后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿2例报告并文献复习王传圣 程华根 汪 勇 聂士富 李 磊 [摘要]目的 探讨乳糜尿的治疗方法及疗效。方法 采用在后腹腔镜下行肾蒂周围淋巴管剥脱术治疗乳糜尿。结果 2例均行后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术,2例均痊愈,疗效满意,无并发症,术后随访16个月~2年,未见复发。结论 后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿是一种安全、有效的治疗方法,具有创伤小,并发症少,病人痛苦小,恢复快,住院时间短等优点[关键词]后腹腔镜;肾蒂淋巴管剥脱术;乳糜尿对于乳糜尿的治疗,传统的方法无论是保守疗法还是手术疗法效果都不理想。后腹腔镜在泌尿外科的广泛应用为乳糜尿的治疗开辟了新的天地。我院于2003年10月~2005年8月收治乳糜尿2例,现报告如下,并复习相关文献就此诊治情况予以讨论:病例报告作者单位:237006 安徽省六安市中医院泌尿外科例1 男,36岁。因反复乳白色小便伴左侧腰痛一年入院。患者一年来常于进食油腻性食物后出现乳白色小便,同时出现左侧腰痛。无排尿困难,无畏寒、发热。曾查尿乳糜试验阳性,并服抗生素及中药治疗(具体不详)无效果。查体:T36.8℃。消瘦,轻度贫血貌。左肾区叩击痛。辅助检查:血红蛋白96g/L,尿乳糜试验阳性,尿常规可见脂肪颗粒、红细胞++。B超、IVU及CT检查均未发现异常。膀胱镜检查见左输尿管口喷出尿液为乳白色。术前诊断“乳糜尿”行后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术,痊愈出院。术后随访2年,乳白色尿、腰痛消失。尿乳糜定性阴性。例2 男,46岁。因发现间歇性乳白色小便5年入院。患者5年前曾经确诊为乳糜尿在当地医院行硝酸银肾盂灌注,后不久即在高脂肪饮食后再次出现乳白色小便,起初经控制饮食及休息后消失,近一年来每次发作持续数周,休息及对症治疗不能缓解。查体:T37.1℃,BP130/80mmHg。消瘦,贫血貌。余未有阳性发现。辅助检查:血红蛋白80g/L,尿乳糜试验阳性,尿常规可见脂肪颗粒、红细胞+。B超、IVU及CT检查均未发现异常。膀胱镜检查见右输尿管口喷出尿液为乳白色,左侧较右侧为清。术前诊断“乳糜尿”行后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术,痊愈出院。术后随访16个月,乳白色尿消失。尿乳糜定性阴性。讨 论1.定义 病因乳糜尿是以患者排牛奶样乳白色小便为特征一种疾病,若伴有血尿则称为乳糜血尿。依据病因可将乳糜尿分为非寄生虫性及寄生虫性。非寄生虫因素包括肿瘤压迫、结核、外伤、先天性淋巴疾病等因素。其中以寄生虫性最为多见,在我国绝大多数系由斑氏丝虫感染后所致,其它寄生虫如滴虫、钩虫、疟原虫、包虫等也会导致淋巴管病变。目前一般认为其发病机理是丝虫寄生于淋巴系统内,机械性与过敏性炎症破坏,造成乳糜池、腰肠总干附近淋巴管壁尤其是瓣膜的损坏失效,引起淋巴管迂曲扩张,瓣膜关闭不全,液体向远心端管道内返流坠积,终致淋巴管反流至肾形成瘘管与尿液混合,形成乳糜尿。常见的形成瘘管部位在肾盂穹窿,因该处最薄弱。2.临床特征与诊断 分型乳糜尿常见症状主要为乳白色尿、血尿,严重者尿中有“烂鱼肠样”血块堵塞尿流致排尿困难,在脂肪餐或劳累后症状可加重,多伴有乏力、消瘦,重症患者常伴有全身浮肿、衰竭。乳糜尿诊断容易,一般根据依其典型症状,尿乳糜试验阳性,尿中有脂肪颗粒即可诊断。临床上乳糜尿可分为以下三型。轻型:症状每年偶有发生或数年中间歇发生,卧床或低脂饮食后乳糜尿可消失,无明显消瘦和贫血,能正常从事劳动或一般活动。中型:症状间歇和持续性发生,进行性消瘦乏力,轻度贫血,常有尿流堵塞,卧床和低脂饮食后症状可减轻,不能从事正常体力劳动。重型:有大量乳糜尿和血尿,皮肤干燥,体重明显下降,四肢浮肿,动则气喘,消耗病容,中度贫血、低蛋白血症,乳糜或血块致排尿困难,生活受限,严重者有电解质紊乱和衰竭。3.治疗3.1 乳糜尿的治疗方法多种多样,大体分为保守疗法和手术疗法两类。轻型者宜行非手术方法治疗,发病时卧床休息7~10天,低脂饮食辅以中药六味地黄汤、萆藓分清汤等多能自行缓解。轻型患者大多长期静止,少数转为中型。中、重型乳糜尿患者可因大量的脂肪、蛋白质经尿液丢失,导致患者贫血、消瘦、低蛋白血症,严重者可出现全身浮肿、营养不良性肝硬化等,以致丧失劳动力和独立生活能力,故应积极治疗。由于药物治疗及使用硝酸银等硬化剂肾盂内灌注等保守疗法的远期疗效不确切,且硝酸银灌注可导致乳头坏死和急性肾衰竭。手术是目前乳糜尿的主要治疗手段,对发作间歇短、消瘦、贫血、经常有乳糜块堵塞引起肾绞痛,尿潴留或并发有肾结石者手术治疗效果好,尤其是症状严重(如体重下降、严重贫血、低蛋白血症、全身浮肿以及反复乳糜凝块发生尿潴留等)经保守治疗无效的病人。近年来开展的治疗乳糜尿的手术方法较多,主要有分流性手术和阻断性手术两种(肾蒂周围淋巴管剥脱、肾蒂淋巴管束结扎)。分流性手术即淋巴管与静脉吻合,此方法可以减低淋巴系统压力,使乳糜尿减轻。但由于淋巴液少、流速较慢,淋巴管比较细,易致吻合口梗阻,故远期效果差。开放下行肾蒂淋巴管束结扎能阻断淋巴液流向肾盂的通道,能根除患侧乳糜尿来源,临床亦证实能取得较好疗效,但手术创伤大,操作时有损伤肾血管的可能,且需结扎细小的淋巴管,术后有一定的复发率。患肾自体移植也能取得良好疗效,但不应作为常规手术方法。一般认为,传统的手术治疗(淋巴管与静脉吻合、肾蒂淋巴管剥脱等)中以肾蒂淋巴管剥脱术疗效最佳。而在腹腔镜下行肾蒂淋巴管剥脱术,更具有损伤小、痛苦少、并发症少、住院时间短、恢复快等优点。淋巴管造影研究表明,肾脏淋巴引流非常丰富,淋巴管与肾脏血管伴行,由肾柱出肾实质,在肾窦形成几支大的淋巴主干。肾脏包膜、肾周脂肪之间的交通支与肾窦淋巴管汇合出肾门并于肾脏动静脉伴行。来自肾盂、上段输尿管的淋巴回流也汇入肾门的淋巴主干,夹闭或结扎切断肾门处与肾脏动静脉伴行的淋巴主干以及与之汇合的交通支对乳糜尿治疗有明显疗效。1955年Chiu等报道了第1例后腹腔镜肾脏松解术治疗乳糜尿的成功经验。随后Hemal及Gomella等报道了经后腹腔镜肾脏松解术治疗乳糜尿,随访12~38个月,病人恢复良好,无复发,也无严重并发症发生。Zhang等报道,与开放手术比较,后腹腔镜肾脏松解术具有手术时间短,术中出血少,损伤小,恢复快等优点,同时达到了开放手术的疗效。后腹腔镜肾脏松解术主要包括肾周淋巴管的松解剥离,肾门淋巴管的剥离以及输尿管周围淋巴管松解术。肾门处的淋巴管在肾门周围的结缔组织内与肾脏血管伴行,分离困难,用腔镜吸引器钝性分离加超声刀锐性分离可安全分离肾脏血管及淋巴管。另外,由于腹腔镜的放大作用,可清楚辨认肾门处的淋巴管,使淋巴管剥离更完全。3.2 手术方式术前纠正低蛋白血症及水电解质和酸碱平衡紊乱,作解痉和抗感染等对症处理,重症贫血者适量输血。手术前晚给流质饮食及清洁灌肠,术前1小时静脉给予广谱抗生素,留置胃管及尿管。全身麻醉,手术体位与经腰背部开放手术相同,健侧卧位,抬高“腰桥”,使腰部充伸展。穿制点选择:于腋后线12肋缘下,12肋较短时可选择12肋尖处切一与脊柱平行1.5横指宽切口,用血管钳纯性分离穿过腰背筋膜,用食指在肾周间隙稍作分离,置入自制的气囊扩张器,注空气约600ml~800ml以扩张肾周间隙。在食指引导下,于腋前线11肋下,居腋后线8cm及腋中线髂嵴上缘约2cm切开皮肤,分别置入5mm和10mmTroca。腋后线12肋下穿刺点置入10mmTroca,缝合缩紧切口以防漏气。手术开始前经Troca进气孔充入CO2,使压力保持在12~15mmHg以充分扩张后腹腔间隙。手术步骤同传统开放手术。主要包括:(1)肾周淋巴管的松解剥离:用超声刀剪开肾脏背侧Gerota筋膜,沿肾包膜表面分别剥离切除肾脏上极、下极及肾脏前后侧的脂肪组织;(2)肾门淋巴管的剥离:在肾门处找到肾脏动脉,仔细分离肾动脉,用超声刀小心剪开动脉表面血管纤维鞘,若肾脏下极副肾血管,超声刀分离时误切断,用钛夹夹闭止血,只有肾脏下极很小范围肾实质变黑。肾脏静脉与动脉不同,表面无明显的血管鞘,分离相对容易,仅用腔内吸引器在静脉表面作钝性分离即可,分别用钛夹夹闭切断肾门背侧及腹侧扩张的淋巴管;(3)输尿管周围淋巴管的松解剥离:从肾门向下游离输尿管至髂血管分叉处。检查术野无出血,经髂嵴上缘的穿刺孔放置引流管,缝合关闭穿刺孔切口。后腹腔镜肾蒂淋巴管剥离术中应注意以下几点:(1)后腹腔气腹制备时应有一定空间以便较良好显露肾脏,自腰三角作一切口钝性分开腰背筋膜,经该切口扩张后腹腔的方法较经髂嵴上途径具有操作简单、快速的特点。由于经此途径主要是扩张腹膜后间隙而不是侧腹膜外的间隙,故能更好地显露肾脏;(2)肾周筋膜纵形切开,切口自膈下至肾下极,避免损伤腹侧腹膜,否则气体进入腹腔可减小后腹腔空间,影响手术视野;(3)游离肾脏时用超声刀或电刀紧靠肾脏表面分离,粘连组织采用超声刀或电凝切割,可以减少术后淋巴液渗出;(4)肾蒂周围淋巴管分离结扎是手术重点,难度大、技术要求高。首先应分离包含大量淋巴管的肾血管周围疏松组织,用钛夹钳夹后离断,如发现较粗大淋巴管应单独用钛夹夹闭后离断,然后分离、夹闭、离断肾血管鞘。分离从肾动脉背侧开始,然后为肾静脉前,最后分离肾动静脉间。3.3 术后并发症及术后管理术后复发多为肾动静脉血管之间淋巴管漏扎所致,如果复发再次手术比较困难。术后多数病人出现血尿,一般1周左右消失,主要为术中牵拉和挤压肾脏所致,故术中操作应轻柔,术毕做肾固定术,卧床1周以利肾脏与周围组织粘连固定。术后放置橡皮管引流,一般3天后拔除。在1个月内应避免高脂饮食以减轻淋巴系统压力。3.4 重症乳糜尿者手术要点(1)一旦确诊为重症乳糜尿应争取早日手术,不要拘泥于患者的体质等情况。(2)术前一般作膀胱镜检查,必要时要作输尿管插管集尿检验,淋巴管造影仅用于诊断不明或术后复发者。(3)双侧乳糜尿者可选较重的一侧手术,症状多能消失,对侧可不必手术。(4)对肾蒂淋巴管的剥脱要细心和彻底,特别要注意肾动脉和静脉之间的淋巴管要结扎完全,淋巴管剥脱后应作肾固定术。(5)术前作IVU检查,可了解输尿管及肾盂形态和有无畸形或并发结石等异常情况。(6)处理肾蒂时要防止误扎肾动静脉分支。目前认为,后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥离术治疗乳糜尿是一种安全有效的治疗方法,具有创伤小,并发症少,病人痛苦小,恢复快,住院时间短等优点,可在临床推广应用。参考文献1、刘士怡.泌尿系丝虫病—乳糜尿,吴阶平主编.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社,1993:370~3742、吴阶平.泌尿外科[M],济南:山东科学技术出版社,1993:372~3743、石美鑫,熊汝成,李鸿儒.实用外科学[M].人民卫生出版社,1995:1786~17874、吴天麟,王甫剑.南京铁道医学院学报,2000:19(2): 137~1395、梅骅.泌尿外科学[M]第二版.北京:人民出版社,1996:749~7526、江军,朱方强.后腹腔镜肾蒂淋巴管剥离术治疗乳糜尿的经验.第二军医大学学报,1000-5404(3003)24~2226-037、张旭,叶章群.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿.中华泌尿外科杂志,2003年2月第24卷第2期8、钱立新,元庚.重症乳糜尿的手术治疗,临床泌尿外科杂志,2002年4月第17卷第4期
良性前列腺增生简称前列腺增生。病理学表现为细胞增生,是男性老年人常见的疾病。病因不明,可能与激素水平有关,增生腺体多起源于前列腺移行区(侧叶增生)和尿道周围区(中叶赠生)。本病属中医精癃范畴。一 诊断1 临床表现:典型表现是排尿延缓,断续,尿流细而无力,射程短,终末滴沥,排尿时间延长。如梗阻严重排尿终末常有尿不尽感,甚至出现尿潴留。2 直肠指捡:可触及到增大的前列腺,表面光滑,质韧,有弹性,边缘清楚,中央沟变浅或消失。3 辅助检查:B超,PSA,尿流动力学,伴有血尿者应行IVU和膀胱镜检查,以排除泌尿系肿瘤。二 鉴别诊断1 膀胱颈挛缩2 前列腺癌3 尿道狭窄4 神经源膀胱功能障碍三 治疗1 等待观察:前列腺增生病人若长期症状很轻,不影响生活与睡眠,一般无需治疗,可等待观察。2 药物治疗:a a受体笮阻滞剂,如特拉唑嗪。b 5-a还原酶抑制剂,如非那雄胺。3 中医治疗(辨证论治):A 湿热下注证:治法 清热利湿,方以八正散加减。B 脾肾气虚证:治法 补脾益气,温肾利尿。方以补中益气汤加菟丝子,肉苁蓉,补骨脂,车前子等。C 气滞血瘀证:治法 行气活血,通窍利尿。方以沉香散加减。D 肾阴亏虚证:治法 溢补肾阴,通窍利尿。方以知柏丸加丹参,琥珀,王不留行,地龙等E 肾阳不足证:治法 湿补肾阳,通窍利尿。方以济生肾气丸。4 手术治疗适应症:反复尿潴留。反复血尿,5-a还原酶抑制剂治疗无效。反复尿路感染。合并膀胱结石,腹股沟疝。继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。禁忌症:严重心肺功能不全术前准备:慢性尿潴留致肾功能不全者需引流膀胱尿液,改善肾功能。有尿路感染者,选用药物控制炎症。手术前应全身系统检查,特别注意心血管和肺部情况,心肺功能不良需内科处理,改善后手术。注意出凝血时间。术前备血。5 手术方式:经尿道前列腺电切术,经膀胱前列腺摘除术6 术后给予抗感染,止血,营养支持治疗,持续膀胱快速冲洗,保持各导管通畅。7 出院医嘱:三月内避免过度活动。禁忌热水坐浴。保持大便通畅。
男性老年人有进行性排尿困难,大多为前列腺增生压迫尿道所致。进一步确诊要进行肛门指检和超声波、CT等检杳。 前列腺增生是老年病,因性激素平衡失调引起。药物治疗如用乙底酚、前列康、尿通、马沙尼、保列治等可以改善症状,严重者需行手术治疗。开放手术摘除前列腺创伤大,恢复慢,现已被经尿道前列腺电切术(TURP)所取代。男性老年者有夜尿增多,排尿用力,尿后滴沥等症状者应首先考虑到有前列腺增生的可能。1、 少喝酒、冬天注意保暖,因为喝酒感冒等易导致前列腺冲血水肿而加剧徘尿困难症状。亦应避免久坐及疲劳过度。2、 一有尿意,不要因不方便等原因而延迟排尿。膀胱过度膨胀可导致急性尿潴留。3、 前列腺增生可引起尿路梗阻、继发感染、严重者可致肾盂积水,导致肾功能受损,所以应该积极治疗包括手术治疗。4、 前列腺增生还易与前列腺癌相混淆,所以有前列腺增生症状的老年人应及时到医院检查治疗,以免延误。5、 应忌用阿托品、654-2、莨菪碱等药物。前列腺增生的病人遇有腹痛、胃痛等不适就医时应主动告诉医生患有前列腺增生,以避免应用此类药物。
1、泌尿系结石是泌尿外科疾病之一,男性多于女性,约3:1;复发率高,且有地区性,我地区为泌尿系结石高发地区之一。流行病学因素包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传因素等。2、泌尿系结石常见表现为血尿和疼痛,可伴有恶心、呕吐及会阴部位放射疼痛等。根据结石大小、数目、位置、肾功能及全身情况,治疗分为保守治疗、体外碎石和手术治疗。3、保守治疗 适用于直径小于0.6cm的结石,采用中药配方制剂、中医针灸抗炎解痉治疗,大量饮水,限制高钙、高蛋白、高糖、高脂肪食物摄入量,治愈率在90%左右。常用中药有金钱草、石苇、滑石、车前子、鸡内金、海金砂、瞿麦等;常用针刺穴位有肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。4、体外碎石 适用于结石大于0.6cm小于2cm的结石,常需要多次碎石,残余结石率高,碎石效果与结石大小、部位、性质成分等均有关系。有出血倾向及心肺功能不全者禁用,肾功能不全、孤立肾患者慎用。5、手术治疗 分为非开放手术及开放手术治疗。我科开展的经尿道输尿管镜气压弹道碎石术、经皮肾微造瘘碎石取石术,6年来为上千例患者解除结石病痛。开放手术适合较大结石的治疗,但因该手术创伤大、恢复慢已逐渐被腔镜手术所取代。6、结石的预防:(1)、多饮水,每日饮水量2000ml左右,限制食盐的摄入量。(2)、多做户外运动。(3)、多食用柑橘类水果。(4)、除非明确有高钙尿症,否则不必忌食牛奶及豆类高钙食品。(5)、定期复查B超及尿路X线片,做到早发现,早治疗。(6)、必要时收集结石碎末,分析结石成分,确定具体治疗方案。草酸钙结石 忌食菠菜、胡萝卜、各种干果、巧克力、茶、麦麸,草莓等。尿酸结石 忌食动物内脏和酒。限制肉、鱼摄入量,每日100左右,少食蘑菇、花菜,碱化尿液。磷酸钙结石 忌食南瓜籽,咖啡,浓茶等。磷酸镁胺碳酸钙混合结石 控制尿路感染,酸化尿液。 六安市中医院泌尿外科
汪勇 王传圣 程华根 聂士富 李磊作者单位:安徽省六安市中医院泌尿外科 [摘要]目的 探讨应用输尿管镜腔内技术治疗妊娠期输尿管结石的安全性和有效性 。方法 2004年10月至2007年2月对8例妊娠合并输尿管结石患者行输尿管镜腔内技术治疗。患者年龄20-29岁,平均25岁。孕周8周-30周,平均22周。结石最大径7mm~11mm。输尿管上段结石3例,中段2例,下段3例。患侧轻度积水5例,中度积水3例。行经尿道输尿管镜下气压弹道碎石7例,输尿管上段结石推至肾盂后留置双J管1例。结果 8例患者术后肾绞痛消失。结石一次取尽者7例(87.5%),残留结石1例,留置双J管至分娩后。8例孕妇均顺利度过围产期,并产健康婴儿。结论 经尿道输尿管镜腔内技术治疗妊娠合并输尿管结石安全,有效。[关键词]妊娠;输尿管结石;输尿管镜检查。输尿管结石常合并肾绞痛。对妊娠期妇女肾绞痛的发作不仅会给孕妇带来痛苦,而且会因处理不当危及胎儿健康。2004年10月至2007年2月我们应用输尿管镜腔内技术治疗妊娠期输尿管结石8例,疗效满意,现报告如下。对象与方法一,临床资料本组8例。年龄20~29岁,平均25岁。孕周8周~30周,平均22周。结石最大径7mm~11mm。右输尿管结石6例,左侧2例,上段3例,中段2例,下段3例。患侧轻度积水5例,中度积水3例。均因剧列的腰背部疼痛保守治疗无效而求治。均有肉眼或镜下血尿,3例伴恶心呕吐。所有患者B超均显示肾盂扩张,提示输尿管结石。2例患者曾有泌尿系结石病史。二,手术方法采用硬膜外麻醉,截石位。应用Wolf8.0-9.8F输尿管镜,EMS气压弹道碎石机和国产微电脑液压灌注泵。在液压泵的灌注下直视进入膀胱,找到患侧输尿管开口。先向输尿管近端插入导丝或细导管,沿导丝或细导管进入输尿管口,上行至结石处再插入气压弹道探杆,启动碎石机后碎石。碎石后将较大结石用取石钳取出。尽量减少反复上镜取石次数,避免增加输尿管及尿道损伤机会和对胎儿的刺激。碎石完毕后常规留置双J管,留置时间主要取决于术后排石情况,一般不超过30天。结果本组手术时间20~45min,平均26min。术后住院3~7天,平均5天。所有患者均采用硬膜外麻醉,输尿管镜均顺利通过,7例一次性击碎后取出(87.5%),1例输尿管上段结石因结石上方输尿管扩张明显,碎石时结石上移至肾盂,留置双J管,患者妊娠结束后行体外冲击波碎石(ESWL)治愈。本组无大出血,输尿管穿孔等严重并发症,未发生先兆流产或早产等情况。所有患者术后均未再出现肾绞痛,8例均顺利生产,婴儿健康。讨论由于临床病例很少和特殊的生理病理改变,临床上对妊娠合并输尿管结石出现临床症状时诊断和治疗存在一定的特殊性和难度。许多症状和体征可能被认为是正常的妊娠反应或者掩盖,比如疼痛和镜下血尿也可出现在正常的妊娠期中[1]。因此,恰当的影像学检查是准确诊断妊娠合并输尿管结石的关键。超声因可以避免对胎儿造成辐射的危险而成为初步诊断的首选方法。其敏感性和特异性为95.2%和87%[2],本组确诊率为100%。由于X线照射对胎儿有潜在致畸和影响发育的可能,临床上应尽量避免行X线,IVU以及CT检查。妊娠期间如患者出现持续输尿管梗阻症状和体征而超声无法确诊,可根据患者实际情况选择输尿管镜,既可诊断又能治疗。妊娠期合并输尿管结石约70%-80%可经保守治疗排出[3]。故应首先考虑采取保守治疗,失败后再考虑外科手段治疗。外科治疗的适应症是:1结石梗阻积水合并感染但在感染没有控制的情况下应避免逆行输尿管镜操作。2双侧输尿管梗阻或孤立肾合并梗阻影响肾功能。3肾绞痛保守治疗无效。妊娠合并输尿管结石的传统治疗方法为开放手术或膀胱镜下输尿管留置导管引流及经皮肾穿刺造瘘引流。开放手术损伤较大,并发症多,危及母婴安全。膀胱镜下输尿管留置导管可能不能有效解除梗阻,非直视下操作有逆行置入导丝困难和导致输尿管穿孔的可能。另外距离产期较远的患者需要定期更换支架管,这也带来一定的麻烦和问题。经皮肾穿刺造瘘术有分泌物或组织碎屑阻塞造瘘管可能,需定期更换。另外,外置造瘘管给孕妇特别是妊娠后期患者的生活带来很多麻烦。随着腔内技术的发展及内镜操作数量的增多和经验的积累,妊娠合并输尿管结石更倾向于用内镜技术治疗。逆行输尿管镜碎石术操作局限在泌尿系腔内且孕期输尿管相对宽大,只要操作轻柔细致,手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小,几乎没有产科并发症[4]。妊娠晚期患者其输尿管受增大的妊娠子宫压迫较为弯曲,硬镜在输尿管内前行可能会遇到阻力。我们的经验是动作轻柔,低压直视下操作,不能勉强上镜。进镜困难时将手术床调为头低脚高位或将患侧腰部垫高或用输尿管导管试插成功后沿导管继续前行输尿管镜,降低穿孔的风险。通过这种方法,本组8例均能顺利的进入输尿管的上1/3甚至 肾盂。绝大多数结石都能被一次性击碎,本组只有1例在妊娠结束后需要ESWL治疗。输尿管镜取石和碎石对输尿管黏膜有不同程度的损伤,术后一般常规置管,既能缓解已碎结石所致梗阻,又利于控制上尿路感染[5]。术后双J管留置的时间不能太长,一般不超过30天。因为尿液可以在双J管管壁上沉积,结晶引起梗阻,特别对于妊娠期患者[6]。综上所述,经尿道输尿管镜腔内技术治疗妊娠期输尿管结石安全,有效。参考文献1.Swanson SK,Heliamm RL,Eversman WG.Urinary tract stones in pregnancy.Surg Clin North Am,1995,75:123-126.2.Parulkar BG,Hopkins TB,Wollin MR.Renal colic during pregnancy:a case for conservative treatment.J Urol,1998,159:365-368.3.Kroovand RL.Stone in pregnancy and children.J Urol,1992,148:1076-1078.4.袁坚,雷鸣,李逊,等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理.中华泌尿外科杂志,2005,26:324-326.5.孙立安,王国民,张永康,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石(附116例报告).中华泌尿外科杂志,2003,24:669-670.6.郭宏骞,甘卫东,李笑弓,等.妊娠期输尿管镜的应用.江苏医药,2006,32:277-278.
程华根 王传圣 汪勇 聂士富 李磊作者单位:安徽省六安市中医院泌尿外科[摘要]目的 探讨平卧位施行经皮肾镜取石术治疗肾结石的方法及疗效。方法 采用X线定位下行微创经皮肾穿刺术后,应用输尿管镜和气压弹道机进行碎石取石术。结果 17例均一期建立PCN通道全部成功,无穿刺失败或中转开放手术,13例I期结石取尽,残留结石4例(其中3例结石Ⅱ期手术取尽,1例拒绝手术行ESWL治愈)。结论 平卧位施行PCNL手术治疗肾结石具有创伤小、恢复快。患者体位舒适,有利于术中麻醉监测,提高手术安全性,有助于术中碎石排出,效果良好。[关键词] 肾结石 微创经皮肾镜取石术 体位经皮肾镜取石术(PCNL)目前已成为治疗肾结石(直径>=3cm)的主要手术方法。国内外目前多采用俯卧体位,由于俯卧体位存在患者不适,胸部受压,术中难于监测与抢救等问题,为了克服上述缺点,2005年11月至2007年6月我们采用平卧位对17例肾结石患者行PCNL手术,效果良好,现报告如下:对象与方法(一)临床资料本组17例,男12例,女5例,年龄42岁~73岁,平均56岁。其中单发肾盂、肾盏结石6例,鹿角状结石11例,最大结石直径达8cm,其中5例曾行ESWL或开放手术,1例合并慢性阻塞性肺病。术前均行B超、KUB、IVU及CT三维成像检查确定结石部位及大小。(二)方法采用硬膜外麻醉+腰麻,先取截石位,患侧输尿管逆行插入F5-6输尿管导管至肾盂接生理盐水灌注,并留置导尿管,改平卧位。患侧腰肋区部用水袋垫高(根据体形选择不同规格水袋)。使其向上倾斜40°~45°,同侧的手臂固定于颈部上方的手术支架上,注意显露腋后线及肩胛下角线。在C臂X线定位下,根据术前KUB及CT分析结石分布情况及位置,选择间隙及穿刺点,常以12肋下与腋后线作穿刺点,按实际情况可作适当变化,进针方向在水平面上向上倾斜10°~25°,在冠状面上向头侧倾斜10°~45°。通常在患者吸气末瞬间快速进针,拔出针芯见有尿液流出,置入斑马导线,退出针鞘后,切开皮肤约0.5cm~0.7cm沿导丝以筋膜扩张器扩张通道,扩张至16F。间歇X线透视监测以保证穿刺扩张准确,留置16F塑料薄鞘,建立经皮肾通道。WolfF8~9.8输尿管镜在灌注泵间断低压灌注下,通过PCN通道到达肾盂或肾盏内找到结石。用EMS气压弹道机将结石粉碎,小结石可经液压灌注泵冲洗,稍大结石用锷嘴钳取出。结石清除后,通过PCN通道顺行放置双J管,并留置16F硅胶管做肾造瘘引流。(三)结果本组17例采有平卧进行PCNL,均获得成功,无穿刺失败或中转开放性手术者,一期建立PCNL通道全部成功,其中2例出血较多给予输血,一期取石后的残留结石可行二期取石或体外碎石。本组一期取石取尽13例(一期清除率76.4%),残留结石4例,其中3例行二期手术时取尽,1例行ESWL治愈,结石清除率94.1%,本组无肠道穿孔等严重并发症,所有患者均痊愈出院,平均住院6天。肾造瘘管术后3~5天拔除,留置双J管,手术后2~4周拔除。讨 论PCNL通常在俯卧位下进行,但俯卧位时存在一些不利因素。⑴俯卧时使胸部受压,可能会导致术中呼吸不畅;⑵俯卧位不便于麻醉医师及时观察患者情况;⑶当术中出现呼吸道梗阻,俯卧位不能及时抢救。近年来,国内外学者开始探讨采用平卧位PCNL的可行性及安全性。我们利用平卧位PCN输尿管气压弹道碎石术治疗肾结石,该手术成功关键是选择穿刺点,而穿刺前插入输尿管导管并注水造成人工“肾积水”对穿刺成功亦非常重要。在穿刺点的设计上应重点考虑接近肾脏和接近结石,选择到达肾和结石的最短距离作穿刺扩张路径。通常在X线引导下在第12肋下腋后线与肩胛下角线之间的安全区域进行穿刺,从肾中盏的后排肾盏进入,这样既可以避免大出血.损伤结肠、肾蒂、胸膜等,亦有利于输尿管镜从肾中盏向肾上和肾下盏及输尿管远方摆动探查。此方法有如下优点:⑴皮肤、皮下脂肪,肌肉及肾周组织创伤小,患者术后恢复快;⑵患者体位舒适,术前无需特殊练习;⑶结肠损伤并发症较俯卧位发生可能性更低,体位对血液循环和呼吸不会造成明显影响,对于心肺功能较差者亦可手术;⑸便于麻醉医师观察,术中可方便地进行气管插管改全麻;⑹平卧时PCN通道与水平面夹角交小,术中碎石易冲出。在碎石过程中,首先解除肾盂或输尿言梗,将斑马导线通过结石处,这样可防止碎石或血块堵塞输尿管,若结石太大,一次难以取尽或术中出血多,可留置肾造瘘管,5-7天后行二期取石。本组结果显示:平卧位PCNL手术治疗肾结石具有创伤小,患者体位舒适,有利于术中麻醉监测,提高手术安全性,有助于术中结石排出,效果良好。参考文献1、吴阶平主编,泌尿外科,济南:山东技术出版社.2001:6592、郑华,鲁成功,腔内泌尿外科与尿路结石.中华泌尿外科杂志.1996.17:1603、那彦群主编, 泌尿外科内腔镜诊治图谱,第1版.郑州:河南科学技术出版社.2001.84、冯钢、苏泽轩、李逊,微创经皮肾镜取石术的应用解剖及其临床应用.中国临床解剖学杂志.2004.4:432-4345、刘星明、任胜强、邬旭明,微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志2004.9:563-5646、周福祥、高新、肖翠兰,平卧位经皮肾镜碎石取石术在治疗肾结石中的应用. 中华外科杂志。2006.14:991-9927、黄健、许可慰、郭正辉,斜卧位微创经皮肾镜取石术55例报告。中华泌尿外科杂志2007.1:15--18
一、腔内泌尿外科概念和范畴 腔内泌尿外科从70年代末80年代初建立以来,经过十多年的发展,由于医疗器械的进步,临床经验的不断积累和丰富,无论从临床应用上或理论研究上,打下了坚实的基础,建立了巩固的地位。但作为一门新的学科,还在不断地发展,其包括的内容,范畴也在不断扩大. Arthur Smith在83年谈到什么是腔内泌尿外科时,曾指出腔内泌尿外科是在泌尿系统的器官空腔内进行有计划有控制手术的学科,因此早期的腔内泌尿外科除了在泌尿收集系统管腔内,进行窥镜手术外,还将与泌尿系统有关的血管腔内进行手术的放射介入外科部分,也属于腔内泌尿外科,但随着医疗技术的发展,放射介入外科在近十年来已自成独立的体系,而且在80年代末90年代初新兴的腹腔镜技术,又深入到泌尿外科领域内,因此“Endourology”中的“Endo”的含义,发生了变化,不仅指“腔内”,而更强调“窥镜”。即强调“Endoscopy”.“Endourology”(腔内泌尿外科),实为“ENDOSCOPIC UROLOGE”(窥镜泌尿外科),作为ENDOSURGERY(窥镜外科)的一部分。总之,随着时代和科技的发展,腔内泌尿外科的含义也随之不断的发展 近年,有些学者,提倡微创外科或微切口外科(MINI INVAST SURGERY),又将窥镜外科技术,扩展为微切口外科技术一个重要部分,或者将窥镜作为辅助的手段,配合微切口,完成常规的外科手术.因此腔内泌尿外科,也将是”微创外科”的一部分。二、腔内泌尿外科进展 腔内泌尿外科技术,在前一段时期内,主要解决尿路结石,1976年FERNSTROM和JOHANNSON首先应用肾镜通过经皮穿剌扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石获得成功,开创了经皮肾镜取石术,并迅速地作为一种取代开放手术的方法在国外传播。1977年GOODMAN报道应用小儿膀胱镜作为输尿管镜观察成人的输尿管。1978年LYON等再次证实用硬性内腔镜插入输尿管的可行性,1979年PEREZ-CASTRO设计了第一个硬性输尿管镜,很快,输尿管硬镜取石术得到泌尿外科医生的认同,此两项新的技术,大大地改变了治疗尿路结石的局面,并建立了腔内泌尿外科的地位。1982年体外冲击波碎石机闻世,1985年得到美国FDA通过,作为一种有效和安全的治疗设备更迅速在全世界发展,和经皮肾镜和输尿管镜技术一起,于是掀起了一场治疗尿路结石的新革命。 目前尿路结石的治疗主要的手段是腔内泌尿外科技术(主要指输尿管镜和经皮肾镜术)和体外冲击波碎石术。使得95%的结石病人不再需要开放手术。随着大量和丰富的临床经验积累,使得输尿管镜术和经皮肾镜术日趋成熟,目前在技术上,正向拓展临床应用范围上发展。输尿管和UPJ狭窄或闭锁的腔内泌尿外科技术治疗,经后腹膜间隙腹腔镜术治疗泌尿外科疾病,汽化电极治疗前列腺增生症这三项技术,正是当今国内外腔内泌尿外科医生热衷和关注的技术。 腔内泌尿外科技术治疗输尿管和UPI狭窄及闭锁,有多种方法,包括:1.汽囊扩张后放置双J管法。2.导管扩张后放置双J管法。3.经尿道逆行输尿管镜直视下冷刀切开后放置双J管法。4.经皮肾输尿管镜直视下冷刀切开后放置双J管法。5.输尿管狭窄部长期放置内支架管法。这些方法都具有创伤小,安全和一定效果的特色。但也存在长远效果不确定的缺点,并有一定的合并症。Ralph Clayman的一组治疗UPJ狭窄和闭锁病例中,采用经皮肾进路冷刀切开法,近期临床效果达80%以上,认为与开放手术的效果无差别。近年来国外还推出一种带汽囊的电凝切开器械,认为手术简化,可靠,效果不错。十四届国际腔内泌尿外科会议上,对治疗输尿管和UPJ狭窄,曾围绕以下的问题进行争论:1.汽囊扩张后放置双J管法究竟效果如何?2.在UPJ狭窄和闭锁中行冷刀切开术时是否需要使用腔内B超。Arthur Smith认为;小心的操作和熟识解剖关系尤其注意到血管在UPJ分布及流经的方向,采用冷刀切开UPJ全层不会引起严重的合并症。但一些学者则认为UPJ处迷走血管较多,采用腔内B超明显有助于医生,可以避免严重大出血的合并症。另外,最早使用汽囊扩张后放置双J管法的泌尿外科医生,总结了近十年的经验,认为汽囊扩张后放置双J管法仍然有其一定的地位。更值得注意的是腹腔镜术也进入治疗输尿管和UPJ狭窄及闭锁的行列来,近年,有多篇成功的病例报道。 在治疗前列腺增生症上,近年来有多种的“微创外科”治疗方法,包括:汽囊扩张前列腺术,微波或射频治疗前列腺,激光治疗前列腺(接触式或非接触式,插入式),或前列腺消融术(射频或激光)以及前列腺放置内支架等,但无论何种方法仍未能代替公认为金标准的手术方法,即经尿道电切前列腺术(TURP)近来,受激光汽化组织的启发和利用电切术长处,ACMI公司设计和制造了一种新的汽化电极,能有效地汽化和电切前列腺组织。由于此手术术中出血较少,安全,临床效果与TURP一样,而所用设备无需更新,只是更换一条汽化电极,深受泌尿外科医生欢迎,因而在短短的几年时间内,风行全球。各个医疗器械公司都纷纷生产这类汽化电极,并设计和制造了各种样式的汽化电极,但是经尿道汽化电极切除前列腺的手术与TURP相比,究竟有多少优点和长处,还需要时间的考验,昂贵的汽化电极究竟给患者带来多大实际好处,仍需通过大量的临床实践比较才能作出结论。 经腹腔内行腹腔镜术,从80年代末90年代初也进入泌尿外科领域,但因为泌尿系统的主要器官位于后腹膜间隙内,要经过腹腔内进行后腹膜间隙内器官的手术显得较深,不方便,并易引起腹腔内的污染,未能使大多数的泌尿外科医生所接受,因而进展不大。国外许多泌尿外科医生多年来试图采用经后腹膜进路,在腹腔镜下行泌尿系疾病的手术,但由于器械和各种原因而告失败。直到92年,印度Gaur用橡胶手套做成汽囊,充开后腹膜空间,采用后腹膜间隙进路进行腹腔镜手术,治疗肾和输尿管结石的病人,取得初步成功。这以后,经后腹膜进路在各国泌尿外科医生开始风行起来,手术适应症也不断增多,但由于后腹膜的空间局限,以及后腹膜的脏器与周围的肌肉和筋膜联系密切,因此增加了腹腔镜手术的难度,使此进路仍未能被广泛的推广。目前,使用腹腔镜术,已经在泌尿外科大多数疾病中,尝试这类微创外科的手术,包括肾上腺切除术,肾切除术,输尿管上段结石取石术,肾囊肿揭盖术,膀胱切除术,甚至进行根治性前列腺癌,并取得了成功。但与开放手术相比,手术时间明显长。病人真正的得益,除了个别手术,如前列腺癌根治术前的腹腔内淋巴结清除术,肾囊肿术外,还无显著的区别。因此,腹腔镜术还需不断发展和进一步完善。经皮肾镜术基础 腔内泌尿外科技术在70年代末80年代初开始形成,1976年FERNSTROM和JOHANNSON首先应用肾镜通过经皮穿剌扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石术获得成功,开创了经皮肾镜取石术,并作为一种取代开放手术的方法迅速地在国外传播。尽管这期间体外冲击波碎石机出现,使得经皮肾镜术的应用受到影响。但经过十多年的发展,由于医疗器械的进步,临床经验的不断积累和丰富,无论从临床应用上或理论研究上,经皮肾镜术已打下了坚实的基础,建立了巩固的地位。在临床应用上,不仅在处理复杂性的肾结石,如肾盏息室结石、残留结石和鹿角形肾结石,具有体外冲击波及开放手术不能替代的独特地位。 经皮肾造瘘通道,不需用AMPLAZ扩张至F30,只需F14最多F16足够。肾镜已很少使用,取而代之是直径小的输尿管镜。腔内碎石器多数使用气化弹道碎石机,在输尿管镜直视下进行碎石。先在局麻下行经皮肾微造瘘后,一周后进行二期取石术。对于鹿角形肾结石,必要时进行多通道进行取石。 随着医疗器械改善和医疗技术精益求精,过去15年内经皮肾镜术的指征明显扩大,腔内肾盂成形术现在成为处理UPJ狭窄的重要手段和选择,巨大肾结石,鹿角形肾结石也成为经皮肾镜手术的基本处理对象,当其他方法失败,特别是体外冲击波碎石失败后,经皮肾镜术成为主要的经典的手术方法。 但成功的经皮肾镜术依靠各种原因,首先是获得准确经皮肾进路。而成功进路和降低死亡率要求掌握肾内解剖和准确的外科手术。一.一般解剖:1.双肾器官,位于后腹部,2.肾形状: 左肾在成人中比右肾大。和胎儿一样。右肾平均长度为10.97CM,而左肾盂11.21CM。右肾厚度在肾门处3.21CM,左肾厚度3.37。3.肾的位置:肾的纵轴斜形平行于腰大肌,而肾上极部比下极部更靠于中线,右肾后部表面与十二肋交叉,左肾后部表面与十一肋交义。由于肾门在腰大肌上向前旋转,肾外突向后,和身体的冠面成30-50度。4.肾周被膜,肾本身被一层连续纤维组织包裹称真包膜。肾周被肾周脂肪包绕,处于腹膜和后腹部之间。肾周脂肪包裹肾筋膜(GEROTA筋膜)而肾筋膜又被一层厚度不一的肾旁脂肪分前和后层, 肾筋膜有两层。后层较明确,有坚实的结构,而前层则较为脆弱并倾向与腹膜粘在一起,肾筋膜前后层又将后腹膜分为三部分:1)肾旁后间隙,由脂肪组成。2)肾周内间隙含肾上腺,肾脏,近输尿管,肾周脂肪。3)肾旁前间隙,和上两间隙不同,可伸延过中线到腹另一侧。肾筋膜各层在下部与输尿管微弱融合。在上部肾筋膜两层在肾上腺上融合最终与膈下筋膜结合。另有一层筋膜将肾与肾上腺分开,在外侧肾筋膜两层在降结肠后融合。在内侧,后筋膜层与腰肌筋膜融合。5,与周围器官关系:A、从尸体肾门上水平横切面向下观:肝(L)和腹(S)与右肾(RK)和左肾(LK)处于后外侧,B、切面与A相似在肾门下水平。肝和胛与右和左肾关系位于更外侧。C、从尸体肾下极水平横切面向上观,升(AC)和降(DC)结肠位于右(R)和左(L)肾的后外侧二.肾盂肾盏系统两种类型复合组A类:又分两种:A类I:肾盂(肾中带)由上部和下部肾盏组引流。A类II:肾盂(肾中带)由同时发生的上部和下部肾盏组成的交叉肾盏引流。可见肾盂肾盏间间隙(IPC)B类。又分两种:B类I:肾盂(肾中带)由独立的上和下部肾大盏组成的门大盏引流。B类II:肾盂(肾中带)由独立的上和下部肾盏组成直入肾盂的肾小盏引流。三、肾放射图象和相对的三维铸模件的比较研究A.逆行肾造影显示:肾盂肾盏间间隙(IPC)在相应三维铸模件也显示肾盂肾盏间间隙(IPC),但也指出当肾小盏垂直于和重叠在肾上盏的表面,在肾造影图上不能见到。特别在前肾小盏重叠在肾后小盏上,要区分此两盏在肾造影上是十分困难。相同的肾铸模件的斜位更显示在引入上肾盏组的垂直的肾小盏,其前后肾小盏的区别,因在肾造影图上是重叠。所以较难。B .肾盂肾盏间间隙(IPC)有不同的形状:小和园的肾盂肾盏间间隙(IPC),菱形样的间隙,(最常见的类型。)长和窄的肾盂肾盏间间隙(IPC)。C .引入到下肾盏组的肾盏位于腹侧占87.7%。四.肾盏位置与肾外侧边界的关系。A、前组肾盏比后组肾盏更靠外侧,这说明后组肾盏位于更内侧。在140 例研究结果占27.8%。B、后组盏比前组盏更靠外侧,占19.3%。C、在大多数病例(52.9%)示前平面的肾盏与肾外侧边界关系其位置有很大变异,在一种情况,它们更靠外侧,而在另一情况,它们处于更内侧。因为经皮肾穿剌进路喜欢通过肾后盏,许多医生在术前希望能搞清那个肾盏是在前组,还是在后组。但往往得到的结果自相矛盾。从最新的研究指出在大多数病例(52.9%)示前平面的肾盏与肾外侧边界关系其位置有很大变异,因此用常用的X光技术不论前后侧位均末能分清这种关系。解决此问题最简单的办法是在手术时逆行插管后,病人处于腑卧位,经导管注入空气。五.肾动脉,静脉和肾盂肾盏系统关系。 A、肾上盏漏斗部几乎完全由漏斗部动静脉围绕。这解剖安排使得肾上盏漏斗部穿剌特别危险。 B 、通过肾上盏漏斗部进行穿剌会损伤漏斗部静脉,造影剂外渗到肾盂后静脉。 C 、肾后节段动脉跨过肾上盏肾漏斗部后面。 D 、当肾盂后动脉被穿剌针损伤。肾盂后动脉充满了由收集系统外渗而来的造影剂。 E 、通过肾下盏漏盏斗部行穿剌时,注意静脉可能性损伤。而造影剂向大的静脉外渗 F、经肾上、中、下漏斗部穿剌时,可能损伤肾内动脉,造影剂会在上下漏斗部动脉显示经中肾穿剌会造成两层穿透和损伤前节段动脉,这损伤血管造成肾下后分支充满造影剂。 G 、因此穿剌不应通过肾盏漏部进行肾内穿剌。因为很容易引起血管损伤。这是不推荐的进路。 H 、通过肾盏顶进行肾穿剌。此种穿剌是安全很少损伤肾内血管。最为推荐的进路。六.狭窄切开术切口位置 A、漏斗部狭窄切开的位置。经漏斗部横切面显示四个方位组成漏斗部四周围,建议两个区域(S=上方,I=下方)可以进行切除,而前和后方是比较接近于血管。 B、腔内成形术切开的部位应为外侧位,UPJ非血管区。因UPJ前侧比较接近于肾下节段动脉和肾静脉的分义处,而肾静脉背分义部和后节段动脉又密切与UPJ后侧有关。 经皮肾镜手术方法l经典经皮肾镜术手术方法一.经皮肾进路1. 病人位置:逆行插管后腑卧位。患侧垫高25度。2. 穿剌点的选择:最常用位置为:12肋下腑后线上。3. 经逆行导管注射造影剂或空气。4. 将C臂X光,先90度定位,然后移动25-30度至使穿剌针顶与射线重叠。5. 穿剌针进入肾收集系统,将针芯取出,见尿液流出,然后放入金属导丝于肾内,并用筋膜扩张器先扩到F9,再放入F9眼镜蛇样导管,在X光透视下,将导丝尽量导入输尿管内。6.经导丝放入F8导管,并在此管上用带有鞘的AMPLAZ扩张管F10扩张,留下鞘后再置入另一根导丝(安全导丝),将此导丝用针线固定于皮肤上。二.经皮肾造瘘道扩张 在F8导管上,用AMPLAZ扩张管进行一系列扩张至带鞘的F24-F30。(X光监视下),留下鞘。三.经AMPLAZ鞘,放入肾镜或输尿管镜。l经皮肾微造瘘输尿管镜术手术方法一,经皮肾进路1.病人位置:腑卧位。患侧垫高25度。2.穿剌点的选择:最常用位置为:12肋下腑后线上。3.将C臂X光,90度定位,用一金属物确定穿剌的结石肾盏位置,穿剌针在12肋下腑后线上侧入(约30度)肾收集系统,将针芯取出,见尿液流出,然后用注射器注入稀薄造影剂,放入金属导丝于肾内,最好使导丝能进入输尿管,如困难则尽量置入肾盏内。二.经皮肾造瘘道扩张 沿金属导丝用筋膜扩张器进行系列扩张,至F14-16。并留下外鞘。三.经F14-16鞘,置入输尿管镜进行观察或治疗。经皮肾镜术的应用 经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式,近年来随着临床实践和经验的积累、技术及器械的改进,其操作方法和治疗范围有很大发展。 经皮肾镜术的历史可追朔到40年代,Papel和Brow最早利用腔内镜从手术肾造口取出残留结石,1955年Goodwin提示经皮肾穿刺造口的方法,开始了经皮肾镜技术的新纪元。1973年之后,法、美、日等发达国家不断生产和改进各种硬性和可曲性肾镜,促进了这一技术发展,1976年Ferstrom报告了其经皮肾镜取石的经验。1982年后,我国北京、广州、南京等地相继开展该项手术,经过10多年的临床实践,积累了数千例的手术经验。我们医院通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石等综合处理方法,90%以上的肾结石、95%以上的输尿管结石可以免除开刀。并且在临床实践中改良了经皮肾造瘘的方法,创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术,引入了气压弹道碎石机和激光碎石机、输尿管内切镜和各种扩张导管等设备,使治疗的成功率不断增加,合并症减少,治疗范围不断扩大。如一些开放手术后、ESWL后的残留结石、肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁和肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂情况,可以通过腔内技术处理,使腔内泌尿外科专业得到迅速发展。 经皮肾穿刺造瘘术是腔内泌尿外科基本技术之一,是实现经皮肾镜术的基础。安全、确切的造瘘不但为进一步的检查和治疗作准备,同时就其造瘘本身也是一种很好的治疗手段,它可以有效地解决各种梗阻因素引起的肾积水、肾感染甚至脓肾的引流,有助于梗阻积水肾的功能恢复。随着经验的积累的操作的熟练,经皮肾造瘘术逐渐代替了开放性造瘘术。 由于经皮肾造瘘及经皮肾镜术有一定的侵入性,以往的操作较繁琐,扩张通道较大且易损伤出血,影响了该项技术的推广应用。我们积累10余年1000余例经皮肾镜术的经验,提出了经皮肾微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石术(微创经皮肾取石术)。特点是创伤小、定位准、操作简单、术中出血少、病人恢复快,易于推广。(一)经皮肾穿刺微造瘘术1、肾穿刺造瘘器械 ① 穿刺针 美国TLA/肾穿刺针,三棱形尖的针芯,18号金属针鞘,可插入0.035—0.038英寸导丝。或德国肾穿刺针(三套针),为18号金属针鞘,针芯为一细长带有更细针芯的小针,可减少穿刺的损伤程度。 ② 金属导丝 0.035英寸或0.038英寸径,超过120cm长J形头软尖金属导丝。 ③ 扩张器 有金属、高分子材料制成,拉杆天线状、管状和气囊导管等多种。现多用塑料管状扩张器,以筋膜扩张器较为实用(fascial dilators),由不透X线之Polyurethane制成,从F6—F18,以F2递增,从F12起配有一Peel-away塑料薄鞘。 ④ 造瘘管 主张用软硬适中,壁薄透明的PVC导管,常用F10-14,为国产化已消毒的一次性产品。国外有全套连穿刺针、扩张管及造瘘引流袋的产品,为一次性使用,价格较贵。 2、手术适应证(1)各种梗阻性或不明原因的肾积水。(2)手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染或脓肾。(3)ESWL术后石街或肾内残留结石。(4)多发性肾结石、铸型或鹿角形结石,尤其是经开放手术后复发性结石。1、手术禁忌证除全身性出血性疾病外,其余无明显绝对禁忌。高血压、糖尿病、全身性感染应先予以纠正,严重慢性肾功能不全者应注意出血倾向。2、麻醉与体位(1)通常在局麻下进行,皮肤及肾包膜作浸润麻醉,B超或X线定位,如肾积水明显,可不用定位,也能进行。(2)平卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面,屏弃患侧垫高30°垂直穿刺方法,使病人感觉较舒适,X线可作垂直透视便于选择性定位穿刺。医生可稍离开X光机进行操作,减少接受射线剂量。3、手术步骤(1)从12肋下腋后线皮肤作进针点,按实际情况可作适当变化,通常穿刺方向为向病人内前上方斜进针,与水平成30°∽60°。与身体纵轴成50°∽80°。(2)穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动,较大积水肾穿入收集系统时有明显突破感,无积水肾或开放手术后肾此感觉不明显。当穿入肾收集系统后拔出针芯,有尿液滴出则可确定,注入稀释至36%的泛影葡胺,X线透视下明确穿刺部位及肾收集系统情况,如穿刺点在非计划的肾盏者,可以重新穿刺,向所需要的肾盏入针,初学者可以先作逆行插管造影协助定位穿刺。(3)通过造瘘针金属鞘引入0.035或0.038英寸金属导丝,最好能插至输尿管腔内,若在肾内盘曲,应超过5cm,退出针鞘后,以小尖刀沿导丝刺开皮肤及筋膜,如有手术后疤痕应向深部疤痕处切割。(4)筋膜扩张器套在导丝上,向肾作通道扩张,由同一手术者操作,一手将导丝稍向后拉直,另一手旋转扩张器并向前推进。由F6∽14逐渐增大,每次推动深度保持相等,避免折曲金属导丝或推动过深穿破肾盂,其过程间歇X线透视观察。最后F12或F14扩张管连同相应Peel-away薄鞘一起推入肾盂。(5)退出扩张管,将相应大小PVC管沿导丝从薄鞘内插入肾收集系统内,X线透视下了解置管位置。(6)取4号丝线在造瘘管两旁分别穿过皮肤打结,并作缠绕打结固定造瘘管,引出端连接集尿袋。(二)经皮肾微造瘘输尿管镜取石术 随着体外冲击波碎石术的广泛开展,经皮肾镜单独作为取石已在为减少,但一些巨大结石、复杂性结石的处理,国内外学者均主张联合处理,提高疗效和缩短疗程。常规的经皮肾镜取石术,需扩张通道达F24∽36,由于通道过大增加出血的危险,无积水肾及输尿管上段普通肾镜难以操作,影响了该项技术的开展。经过10余年的临床实践,运用经皮肾微造瘘、以F8∽11.5输尿管硬镜取石的方法,对一些复杂性的上尿路结石、手术后残留结石或手术后肾盂流出道狭窄、闭锁等病人进行处理,大大提高了成功率,减少了并发症和病人的痛苦,结果令人满意。1、手术步骤 (1)一期取石,硬膜外麻醉,按经皮肾微造瘘术步骤(1--4),扩张F16∽18,留下相应Peel-away鞘,即可从通道内输尿管镜碎石或取石。 (2)二期取石,在肾微造瘘术后5∽7天、一期取石术后3∽5天进行,病人体位如微造瘘术,常规硬膜外麻醉及消毒,从造瘘管引入金属导丝,X线透视下观察导丝位置,并稍作通道扩张,一般扩到F16∽20并留下相应Peel-away塑料薄鞘,输尿管镜通过通道插入肾内进行观察和操作。小结石可直接取出,较大结石需用碎石器打碎。目前气压弹道碎石已逐渐取代超声碎石,前者的效率是后者的数十倍,可以缩短手术时间,注意首先处理造瘘所在盏的结石和清除肾盂及出口处结石,边碎石边取石,灌注液冲洗保持腔内视野清晰。 (3)然后转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察,甚至可以通过肾盂到达输尿管上段,新一代输尿管镜为纤维镜,镜体细且有一定弹性,稍弯曲而不会改变视野形状,能进入狭窄的盏颈和上段输尿管治疗结石,唯一缺点是视野较小,观察有一习惯过程。对于因角度太大超过输尿管硬镜摆动能及范围的盏内结石,倾向不必强求完全取净,可结合ESWL处理,如ESWL处理有困难,则可以用可曲性纤维镜处理,此时激光碎石器发挥优势,不过在操作上会感不便。当手术结束,视具体情况,向输尿管插入导丝达膀胱,置入F5∽6双J形导管,并留置相应肾造瘘管。术后X线照片复查,结石已取清或治疗完成,2∽3天后可拔除造瘘管。因特殊原因未能取清结石者,保留造瘘管待再次取石。(三)多通道经皮肾穿刺治疗复杂性肾结石PCNL已被大量报告证实是一种处理肾结石的可靠方法。配合ESWL能提高疗效,但一些复杂性肾结石,如鹿角形结石、多发性结石、手术后残石以及合并有UPJ狭窄等的情况,单纯作PCNL取石有其独特的地位。单通道操作手术速度慢,数个肾盏的结石清除受限制,多通道穿刺可以弥补其不足。方法:在单通道穿刺取石基础上,如已为二期成熟的通道,则可建立第二或第三通道取石,一般情况下,第一穿刺通道向中盏或下盏入路,先处理肾盂及穿刺盏结石,第二、第三通道则向第一通道不能到达之肾盏结石位置穿刺,多在X光定位下进行,较为准确,沿导丝扩张后也留置F14∽18的Peel-away鞘套,输尿管硬镜可以在更大范围内进入各肾小盏取石。由于穿刺通道细小,一般情况下大出血的危险很少,术中基本上不用输血,另外,双向冲洗可以避免单向冲洗形成的死角,手术中根据实际情况,自取石通道或非取石通道冲入灌注液,可大大加快取石速度,腔内击碎的细小结石,可很快从另一通道流出,减少细小结石残留率,也避免单向冲洗造成的感染扩散。经此方法,复杂性结石的清除率达到84%以上,肾盂流出道梗阻、UPJ狭窄经内切或扩张亦可同时或分别进行治疗,术后常规顺行留置双J管,临床的应用及安全性是肯定的。 输尿管镜术 输尿管镜在腔内泌尿外科的地位从它开始应用那天起就确立了. 输尿管镜技术的发展是膀胱镜技术在上尿路的延伸.它来自医学工程的迅猛发展.输尿管镜的每一步发展都来自新技术的发展.无论是硬镜还是软镜,纤维光束的引入大大缩小了镜鞘的口径.越来越精巧的操作器械同样减少了工作管径.在此同时,扩张技术从扩张管盲目扩张到导丝引导的扩展器和气囊扩张,发展到如今的单纯液压扩张.镜下直视碎石工具也越来越多,从超声波软硬探头,液电碎石器到激光碎石器.把输尿管镜进入到易扭曲的管腔,其中许多技巧借鉴血管介入技术. 熟悉镜下解剖是输尿管镜操作成功的关键.输尿管镜作为诊断性检查的必要性已被人承认,但由于对取活检和镜下观察的经验积累,使它的适应症大大扩大了.新的的细胞学技术更进一步加强诊断的精确性.上尿路肿瘤的治疗手段增加了.输尿管镜下切割技术已应用于输尿管狭窄和肾盂漏斗部梗阻.今天,我们对使用这一技术的必要性更清楚了,输尿管镜技术将在泌尿系统疾病的诊断和治疗中起到重要的作用.历史 Hugh Hampton Young 在1912年第一次使用“输尿管镜”,他在一位两个月大男孩身上,用9.5F儿童膀胱镜观察因后尿道瓣膜导致扩张的输尿管,并一直观察到肾盂内的肾盏.以后纤微光源的发明导致了输尿管软镜的发展,Marshall在1964年首先报道了应用这一器械的经验,几年后还有Takagi和Bush等人陆续报道.软镜的报道实际比硬镜要早,但由于软镜本身的缺陷,使得它未能广泛应用. 1977年Goodman和Lyon 首次报道输尿管硬镜的使用.证明了硬镜进入输尿管更为可行.Goodman用11F的小儿膀胱镜在三名成人中观察输尿管下段,其中一名是镜下电灼输尿管肿瘤,开创了窥镜治疗肿瘤的先例.Lyon 报告了先用Jewett扩张器扩张后,用11F儿童膀胱镜观察了5名成年患者.Lyon在1979年还报道了应用特制的软头输尿管扩张器,将输尿管口扩张至16F,可使13F的膀胱镜作为输尿管镜在男性患者中使用,这些经验证明了输尿管镜的安全和可操作性. Harold Hopkins 的成就使输尿管镜变得更为细小.1960年他发明的柱镜系统使得窥镜的设计前进了一大步,在此之前,窥镜都是由中空管内放置一组镜片,包括远端的反射镜片,目镜和中间的导光镜片.这些镜片必须排列精确,任何细微的位移都导致景象的变形,同时也极易损失光线的传导.柱镜系统内增加了镜片的厚度,减少了空气的间隙.实际上现在的窥镜是由反射系数比空气高的多的玻璃纤微制成.传导光线和景象时,损失极少.这种口径细小的窥镜作为输尿管镜使用变得更加容易. Lyon在1979年报道了Richard Wolf公司专门制作的输尿管镜的使用情况.该镜模仿儿童膀胱镜,但有23厘米的长度.用这种F13的输尿管镜, 能窥视到男女输尿管下段,镜鞘有F14.5和F16,后者能做电切使用.13F镜仅做观察使用,较大的镜鞘能插入各种输尿管导管和放入套石篮套石.第一次的使用是通过套石篮观察结石并将结石取出.Perez-Castro于1980年介绍了Karl Storz镜,一种更长的窥镜.由于镜长达39厘米,可直接观察到肾盂.随之而来的是其它厂家制造的各种窥镜,长度从25到54厘米,镜鞘从F9至F16,工作腔道达5F.大多数窥镜的镜芯可根据需要从0~70度置换. 输尿管镜的主要用途在于结石的治疗,引入超声碎石是一大进步.早期的超声探头是中空的,肾盂和输尿管碎石的同时也将碎石吸出.但很可惜,原来的探头直径为8F,不能进入输尿管镜的工作腔道.这样,先用输尿管镜看到结石定位,然后将镜子取出,换入超声探头碎石.这种盲目操作易损伤输尿管的缺点是显而易见的.以后又制造出较细的探头(1.5~2毫米直径).因探头硬直,零度镜操作时部分看不见.由此又制造出角度镜,镜下直视碎石得心应手.以后输尿管镜设计成零度镜和角度镜,二者可互相变换,入镜时用零度镜,使用超声碎石时用角度镜.Circon ACMI公司又做了进一步的改进,制造出半软硬镜,此镜使用了纤微光束,形成可弯曲的“鹅颈状目镜”,可视角度很大.该镜的特点影响至今.不仅适合超声碎石,同样也适合其它器械的使用.柱镜系统和小工作腔道的原理造就了更纤细的输尿管镜.粗镜的入镜困难迫使人们采用细镜.Huffman1989年报告了一种新镜,8.5F直径,工作腔道为3.5F,主要是采用了柱镜系统.1980年采用染料激光的碎石器开始普遍使用,同时也促使发展激光为能源的其它碎石器械.它最大的优点是激光探头非常纤细,对工作腔道口径要求不高,可使用更为纤细的窥镜,但此优点直到纤细型输尿管镜发明后才得以认识.追求小型化的结果是工作腔道更小,镜内置入光导纤微.光纤能使镜鞘弯曲而物象又不变形.Dretler和Cho于1989年首先报告了由Candela发明的该类型窥镜的使用情况.该镜口径为7.2F,内带两个2.1F的工作腔道.这种镜无须输尿管开口的扩张.目前已有小口径(6.9F),大工作腔道(3.4F或2.3F)的输尿管镜问世.如今纤细型和软硬型输尿管镜已成为主要的使用类型. 光学系统 输尿管硬镜可由光纤或柱镜系统制作.柱镜光学系统可提供质量优良的景象,缺点是口径较大和不能弯曲.一旦弯曲,会出现新月状的黑影缺损.该镜有角度置换型(零度到70度)和角度固定型.70度镜是作为观察肾盂和肾盏的,但由于输尿管软镜的出现,前者将趋于淘汰.可置换型镜由于可选择不同的镜鞘故有一定的观察范围.绝大多数柱镜型硬镜都为角度固定型,口径细小是其特点,通常角度都为零度至5度.这细微的偏角能更容易和更快速的看到工作腔道前方情况. 光纤型窥镜的优点是窥镜弯曲时景象不变形,和同口径的窥镜相比具有更大的工作腔道.所有软硬型,纤细型包括使用活动型目镜的输尿管镜都使用了光纤系统.这已经成为当前最流行的设计. 输尿管硬镜的目镜有几种类型.标准型和镜鞘成直线型,就像膀胱镜,这种设计使得入镜容易.但引进了超声探头,则需要成角型目镜,因为像超声探头等器械都需要宽大的直线型工作腔道.成角型目镜可分活动型或固定型,固定型目镜和镜鞘成角或平行.活动型由纤微光纤制作,它采用铰链型设计与镜鞘相连,可根据需要在一定范围转动.镜鞘设计 早期输尿管镜的镜鞘边缘像膀胱镜.其鸟嘴样设计在入镜时常遇到麻烦.它常常会导致输尿管黏膜上皮撕裂.目前的设计是制成斜角,使其更容易入镜,镜鞘截面常设计为三角形或卵圆形以迎合较大的工作腔道.输尿管电切镜的操作设计与膀胱电切镜类似,头部也制成绝缘,该电切镜也有冷热切割刀,电切袢,电灼极工具.工作腔道 输尿管硬镜有一条或两条工作腔道,两条腔道使得一条道作为操作器械,另一条道做灌注之用.一条较大口径的单通道可允许使用较大的器械,钳出结石碎片,活检.二者的选择根据治疗的目的而定.现代设计 如上所述,输尿管硬镜已经有许多类型,角度固定或可转换型柱镜系统输尿管镜已在使用.输尿管电切镜有9~12F.大多数厂家均有制作偏角型目镜,镜鞘口径为6.9至12F.目前最受欢迎的可能是由纤微光束制作的纤细型输尿管镜.由于激光碎石器,特别是钬激光,不再需要大口径的工作腔道.1.6F的液电碎石探头还有人使用.大部分器械口径都在3F或3F以下.这些发展使得输尿管镜工作腔道一般设计在3.4F.纤细的镜鞘使得入镜也不需要特别扩张,纤微光束允许镜鞘有微小的弯曲.纤微光束硬镜的特性祥见表26-1.输尿管软硬镜的比较 输尿管软硬镜在整个上尿路系统的应用中互有长短.输尿管硬镜较适合输尿管下段,尤其是在髂血管水平以下.这部分输尿管硬镜在大多数人中入镜多不费劲.硬镜的优点是:容易直视下入镜;高质量的镜像;大口径的工作腔道.软镜较适合输尿管上段,肾盂,肾盏的观察.由于软镜易在膀胱中扭曲,在下段输尿管的应用不合适.也正因为此,常常要顺着导丝入镜.软镜的优点是:能毫不费力的经过输尿管的扭曲段无论是主动型,还是被动型软镜,90%以上的上段集合系统都能达到.除了软硬镜以外,使用经验将是泌尿外科医师能更安全地作出上尿路系统任何部位的疾病诊断和治疗的关键.输尿管下段的解剖 输尿管镜操作的第一步也是重要的一步就是如何使镜进入输尿管开口,这就涉及到输尿管的解剖。 与输尿管镜有关的主要是输尿管下段。输尿管下段亦称盆段输尿管,起自骨盆上口相当于其与髂血管交叉处的稍上方,下至膀胱三角区外侧角上的输尿管口,长约14~16厘米。下段从骨盆上口开始,渐由原来接近中线的位置转向下后外方,跨过髂血管,经腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧,后在血管的内侧越过而达骨盆的坐骨棘,再转向前内方,经盆底上方的结缔组织直达膀胱底。输尿管进入膀胱的角度变化很大,自90~135度不等。老年男性因前列腺增生,膀胱三角区被抬高后此角度更见增大。输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称为壁间段,长约1·5~2厘米。由于具有Waldeyer 鞘及Waldeyer 间隙这一特殊结构,对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液返流起着极其重要的作用。Waldeyer 鞘由于有输尿管及膀胱壁肌束的双重来源,当其松弛时能推进尿液进入膀胱,而收缩时又能阻止尿液的逆流。Waldeyer 间隙的缓冲可保持输尿管相对固定和斜行的解剖特点,并使输尿管有一定的活动余地。 输尿管的壁间段最为狭窄,一旦造成医源性的血管神经损伤,将会导致输尿管闭塞或输尿管膀胱返流。输尿管开口位于膀胱三角顶部输尿管间脊的两侧,开口的形状各异。在手术前了解输尿管开口的位置,输尿管管径的大小,进入膀胱的角度对输尿管镜的手术安全有着重要的意义。 在输尿管镜的术前应常规做静脉尿路造影检查,了解输尿管和膀胱有无形态上的异常,例如:重复输尿管畸形,输尿管异位开口,输尿管囊肿,前列腺增生,挛缩膀胱。所有这些异常都将会干扰输尿管镜的操作。在男性患者中,还应注意有无尿道狭窄,否则,一旦需要膀胱镜协助时,又会遇到不能入镜的麻烦。适应症: 一般来讲,5毫米的结石自行排出的机会有55%;6毫米为35%;7毫米为25%.可是由于感染和肾功能等因素的影响,自主排石有很大的个体差异.绝对适应症: 并发梗阻的输尿管中、下段结石; 造影虽无梗阻,但肾绞痛反复发作,结石位置无改变; 输尿管“石街”观察两周无变化.相对适应症:长径在2厘米以内的输尿管上段结石; ESWL效果不好的输尿管上段结石. 禁忌症: 感染表现严重,术前已确定患侧肾脏积脓; 结石远端输尿管明显狭窄或闭塞; 合并先天畸形需要手术矫正者. 具体操作方法病人的准备: 术前应有腹部平片和造影片,确定结石的大小和位置以及患侧肾脏功能;如对造影剂过敏或因各种原因未能显影者,应在术前或术中做逆行造影,对结石进行定位; 因梗阻导致感染且症状严重者,应先做逆行插管引流或肾脏穿刺造瘘引流.患者术前应禁食,服用轻度缓泻剂,会阴部备皮.术前应向患者和家属交代手术损伤输尿管的可能性以及对有关并发症所采取的对策. (1)操作要点:体位: 患者仰卧截石位.麻醉: 持续硬膜外麻醉或静脉麻醉. 步骤: 输尿管壁间段扩张方法:由于新型的输尿管镜口径较细,在液压灌注泵的帮助下,大约只有1/4的输尿管口需要预先扩张,常用的方法有:金属橄榄头扩张器扩张法;输尿管气囊扩张管扩张法; Teflon 扩张管扩张法.没有液压泵的情况下,在床边X光机的监视下,用膀胱镜进入膀胱,向患侧输尿管插入导丝,从最细的扩张管开始扩张,扩张至12F后可开始进镜.也可置入导丝后引入气囊导管,在X线的监视下充气将输尿管壁间段扩张,退出气囊管,在导丝的引导下进镜.有条件应首选液压泵扩张. 输尿管镜进镜方法:在液压泵的灌注下直视进入膀胱,找到患侧输尿管开口,先向输尿管近端插入导丝或细导管,沿着导丝慢慢接近管口,用镜鞘边缘轻压管口的内下方,暴露对侧外上方的间隙,旋转镜鞘,使输尿管慢慢进入输尿管,整个过程应围绕导丝直视下进行.操作熟练者很少需要X线的监视. 输尿管扭曲的进镜方法: 输尿管扭曲常见于梗阻部位的远侧端或体积较大的上段输尿管结石,一旦镜下看不见输尿管管腔的近心部分即为扭曲所至.有二种方法尝试: 将手术床改为头低脚高位;将患者的患侧腰部垫高;用细小的硬外麻醉导管试插.两种方法的目的均是拉直输尿管减少扭曲,如果扭曲还不能纠正,应考虑终止手术,改用其它方法.对于输尿管上段的扭曲,最合理的做法是采用输尿管软镜,在导丝的引导下,接近扭曲部位,利用软镜的可弯曲头部转向扭曲的近端,看到输尿管的近侧端后,插入导丝,将输尿管伸直,然后进镜或改进输尿管硬镜.输尿管镜术后应根据输尿管的具体情况放置支架. 镜下看见结石后,可有三种处理方法选择:用碎石器(气压弹道碎石器,激光碎石器,超声碎石器) 直接将中下段的结石结石粉碎,碎石量较多时,应用取石钳将碎石取出;位于上段的结石可用镜鞘直视下将其推入肾盂内,也可用碎石器粉碎后推入肾内,为避免损伤输尿管壁,上段结石尽量不直接钳出体外;也可以在输尿管结石旁插入支架管送ESWL.三种方法的选择取决于器械的完备情况和术者的经验.(2)停留支架管的选择: 输尿管镜手术后停留支架的依据是:输尿管黏膜肿胀导致梗阻;残留结石堵塞管腔;原来梗阻近端的潴留尿液引流;术前尿液多有白细胞增加. 如果既往有排石史,输尿管管腔明显扩张或结石位于“头先露”位置,取石简单,可不放支架,术后注意观察. 绝大部分的输尿管镜手术后均应放置支架.对狭窄不十分明显,输尿管管壁损伤不明显者可首选柔软的硅胶和聚氨酯支架,5F或6F直径;损伤较重对引流要求较高时,应选用挺直性较好的聚乙烯内支架,5F或6F直径;肾内尿液非常浑浊,怀疑有脓肾时,应放置口径较大的外支架引流.(3)支架管的放置时间: 根据放管的目的决定放管时间,一般内支架停留2~8周.外支架应控制在一周以内,7天后可决定拔除或换内支架.(4)内支架的拔除方法: 用膀胱镜表麻下,直视用膀胱异物钳取出,如用输尿管硬镜取内支架,则患者痛苦更轻.输尿管狭窄和输尿管闭锁的治疗 输尿管狭窄是指因各种原因导至输尿管管腔部分或全段较正常狭小,管腔的连续性虽然没有中断,但已引起不同程度的上尿路梗阻和肾积水。除了先天原因外,炎症、损伤和手术疤痕是主要原因。 输尿管闭锁是指输尿管管腔的连续性完全中断。手术误扎、手术损伤后疤痕增生或反复炎症瘢痕是主要原因。 腰疼、腰胀及有泌尿系、腹腔、盆腔手术史,应提示该病可能,B超可发现不同程度的肾积水,排泄性尿路造影和逆行肾盂造影可以帮助确诊。必要时作肾盂穿刺造影或同时逆行造影可以明确梗阻的部位、程度、梗阻段长短。治疗原则:恢复输尿管腔连续性及其功能,解除梗阻因素,挽救肾功能。处理方法:(1) 输尿管镜硬性扩张(2) 气囊扩张(3) 经尿道输尿管冷刀切开术 (4) 经尿道输尿管内切镜电切术(5) 经皮肾输尿管成型术及放置记忆金属网状支架(6) 腔镜术后的随诊和处理(一)输尿管镜硬性扩张一、适应症:1、输尿管口无明显狭窄,入镜无困难;2、输尿管狭窄段不超过0.5CM,如各种炎症、结石所致的息肉水肿、开放手术后的轻度疤痕或环形狭窄等。二、手术方法:1、硬外麻醉。电视监视系统显示手术操作。2、输尿管镜截石位,消毒会阴部,铺无菌巾。3、以输尿管镜直接经尿道插入膀胱,找到输尿管开口,向输尿管口插入3~4F的导管,以一步进镜法入镜成功,找到狭窄部位。4、必须将导管或金属导丝先直视下插过狭窄段,轻推镜体感觉有一定阻力;有时可见狭窄段受镜尖推压而闭合。此时需拉直导丝,加大灌注压力,一边逐渐增加推镜力量,利用镜尖将狭窄环或狭窄段扩开,镜体通过后有一“突然”开阔的感觉。5、观察狭窄段以上输尿管扩张情况,可继续入镜,利用镜体逐渐增粗的特点,加强扩张效果,直至镜尖完全进入肾盂内。6、注意退镜再观察一遍所通过腔道是否有明显损伤,以及扩张效果如何,再次入镜顺利,证实扩张成功,留置一条至二条双猪尾管。7、如果加大推镜力量而输尿管没有一点开启的迹象,说明狭窄段较紧,阻力很大,应放弃这种方式,保留金属导丝或换上斑马导丝,准备用其它办法扩张。(二)气囊扩张一、适应症:1、输尿管开口狭窄,一步进镜法失败或入镜困难。2、小儿先天性输尿管口狭窄。3、输尿管狭窄段较长(0.5~1CM),输尿管镜硬性扩张入镜困难。二、手术方法:1、同上的体位及消毒方式,经尿道插入膀胱镜进入膀胱。2、向输尿管插入斑马导丝:从膀胱镜腔内沿导丝推入5F的气囊导管,直视下使气囊段3/4进入输尿管口,在输尿管口外留约1/4—1/5的气囊,加压注射器注入液体使扩张气囊膨胀,按要求可扩张达12个大气压,镜下观察输尿管口扩张情况,注意有无移位或气囊破裂,如有移位,应重新回抽液体调整之。3、保持气囊压力并留置约3分钟,使开口充分扩张,回抽液体排空气囊,退出镜及气囊。4、输尿管各段的狭窄,需在术中X光监视下进行扩张。先逆行造影了解输尿管狭窄段,再逆行插入导丝通过狭窄处,膀胱镜下沿导丝逆行送入气囊扩张导管,一般气囊导管的有效扩张段(在气囊的两端)有二个不透X光的标记,X光透视下可以了解二个标记点刚好跨在狭窄段处,用加压注射器,注入稀释的造影剂,使气囊膨胀,在X光透视下可见狭窄段之气囊逐渐膨胀,出现中间狭窄环状“蜂腰征”,当继续加压,注入液体使气囊完全达到压力时(12~14大气压),“蜂腰征”消失是扩张成功的标志,保持气囊压力2~3分钟,抽出气囊内液体,退出气囊导管,可再次逆行造影了解扩张后的输尿管的通畅情况,也可以用输尿管肾镜入镜观察和检查输尿管至肾盂全段,可以见到狭窄段被扩张而部分粘膜肌层被“扩裂”,暴露出发亮的“纤维层”。5、当观察清楚认为扩张满意后,可沿金属导丝置入双猪尾管,常规引流4~8周。(三)经尿道输尿管冷刀狭窄段切开术一、适应症:1、输尿管较严重的手术疤痕,狭窄段较长>1.5cm,狭窄段管腔甚细;2、经多次气囊扩张或置管引流后仍未能解除梗阻的狭窄;3、已作过第一次输尿管硬性扩张后放置双猪尾管,按计划作第二次处理。二、手术方法:1、麻醉及体位同前;2、按一步进镜法向输尿管腔插入金属导丝,如果是已作过一期扩张置管者,先拉出双J管的一头端,在中央插入金属导丝,并在X光透视下了解导丝是否已跨过狭窄段,也可以直接进镜观察狭窄部位情况。3、保证导丝已通过狭窄段进入肾盂,退出输尿管肾镜,以“侧入法”插入输尿管内切镜,直视下达到狭窄部位,保持灌注液冲洗和腔内视野清晰。4、向明显狭窄的疤痕“刺入”冷切刀,因刀刃向内,刺入的冷刀需向刀刃方向加压并向前推拉,使纤维组织被完全切断,深达肌层全层,一边观察沿导丝推进镜体,观察切开段的情况,未被完全切断的疤痕纤维可以反复多次切割,注意每次切割深度不能太深,以免切断输尿管周围供应小血管,导致大出血,尤其是愈接近肾盂愈要注意,切开部分纤维再作气囊扩张的办法是最安全的。5、输尿管狭窄几近闭锁,或已完全闭锁经穿刺“接通”,由于疤痕组织较“坚强”,单纯扩张或切开显然形成了新的管腔不足以达到引流,或者切开后组织创面粗糙凹凸不平,成团堆集在狭窄段的管腔内,成为日后肉芽增生或新疤痕生长的基础,故应将这些赘生组织切除。(四)经尿道输尿管电切镜狭窄疤痕电切术一、适应症:1、输尿管手术疤痕严重且“坚强”,突入管腔内的疤痕组织及增生肉芽较多;2、几近闭锁或完全闭锁的管腔,在经“穿刺贯通”后,冷切及气囊扩张后仍未达到引流的要求,腔内多是凹凸不平的增生组织,创面不平整;3、输尿管炎症增生或息肉组织明显,呈条索状或基底较深。二、手术方法:1、按输尿管冷刀切开术逆行入镜,输尿管内切镜可具备冷刀切开及电切功能。需换上环状电极或钩状电极,接上高频发生器和大腿电极板,改注5%葡萄糖水作冲洗。2、在输尿管腔内引导的金属导丝须套上塑料导管,使金属绝缘,以免在电切时,形成整条金属电灼输尿管。3、直视下伸出电切环,跨过突出的增生组织,按电切的步骤及方法切除“多余”的疤痕组织,每次切除不能太深,如出现明显出血点,应小心凝血止血。也可用钩状电极在疤痕最厚处切开全层,再看清疤痕组织,旋转镜体,切除突入腔内的组织,使整个狭窄管腔开阔,镜体逐渐向前推进,最后完全通过“狭窄”段,达近端扩张的输尿管或肾盂。4、注意保证一条导管或导丝在肾盂输尿管全程,导丝不能有暴露出金属面,电切环不要与金属导丝接触。电切后的创面如有出血,需小心电凝止血,尽量使电切创面平整。在严重的疤痕组织中切除深度可以稍大,因周围的增生组织厚实,切除的管腔要足够大,一般也不易切穿输尿管,但在正常输尿管粘膜处或息肉切除时,则有容易切穿的危险。5、切除完毕,逆行造影检查切除后效果,沿导丝置入双猪尾管1~2条,也可以放置“海马状”支架管,使较粗的一端支撑在扩张后的狭窄段,支架需留置8~12周甚至更长。(六)经皮肾输尿管肾盂成形术+放置记忆金属内支架网一、适应症1、肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁。二、手术方法1、病人按经皮肾微造瘘术方法,先作第一期微造瘘,以引流积水的肾脏,并加强抗炎控制感染。2、如为开放手术后放置肾造瘘管的病人,可以不受此限制,但要作好肾盂及逆行造影,同时了解狭窄或闭锁段的长度、走向,如果肾造瘘不利于经皮肾入镜或造瘘不弯曲,则需要重新作造瘘通道。3、一般在肾造瘘5~7天进行第二期手术。常规体位和消毒方法同输尿管镜术。4、输尿管镜直视下入镜达UPJ狭窄的远端,向肾盂插入导丝或导管,如果是狭窄或成角之原因,导丝、导管只要能插入肾盂,则需注意保护不能脱出,注入造影剂明确其已达肾盂。5、完全闭锁的疤痕组织一般不可能按正常途径插入导丝或导管,需以导丝的硬头或导管中央插入金属芯,以加强穿刺硬度,X光及电视监视下向闭锁端穿刺,刺穿后有一突破或落空感,X光透视下可见导管或导丝已跨过狭窄段,但未能明确是否已达肾盂收集系统内,有可能穿出至肾盂输尿管外面。沿导丝送入一条相当直径约F5的导管,或拔出已穿入肾内的导管中的金属芯,从导管中注入造影剂,以帮助了解是否进入肾内。6、如已证实已穿入肾盂,则可以进行下一步经皮肾入路手术;如未能穿入肾内,则可以继续试穿刺;如多次穿刺未果,可以同时刺入2~3条导丝或导管,其尖端需跨过原狭窄闭锁段约1~2CM长。露出在体外部分固定之。7、病人取俯卧位,消毒肾区腰部皮肤,铺无菌单。从肾微造瘘口入路,扩张通道达F16~18,按经皮肾微造瘘输尿管镜取石方法进行。8、用输尿管硬镜观察肾内各盏及肾盂,如发现已逆向插入的导丝或导管,小心用异物钳夹住头端,从造瘘口拉出体外。拉出的导管需从中央引入一条金属导丝,使之一直达尿道引出体外。9、导丝引导下狭窄或闭锁的具体情况,选取不同方式进行扩张。因为肾盂输尿管交界处的疤痕往往较坚硬,而且当完全闭锁的疤痕被刺穿后单纯扩开较困难。需先以Teflor筋膜扩张管从F8逐渐扩至F12,如果狭窄闭锁段较短,可以用气囊进行扩张;如果疤痕较长较硬,需用输尿管冷刀或电切镜切除突出的疤痕。注意冷切方向沿肾背侧(下盏侧),此方向不易切穿肾盂及血管,电切环切除时要分层去除组织,不能切割过深,出现出血点要及时凝血止血,以免视野不清造成误伤。10、当切除部分疤痕组织后,输尿管镜可以沿导丝向输尿管远端观察,保证始终见到金属导丝及一侧的输尿管壁。11、对于逆行未能刺穿肾盂插入导丝或导管的病例,需依靠术中X光透视了解肾盂与输尿管闭锁的关系,并可以结合输尿管镜所接触的肾盂疤痕与已插入的导丝之间的关系,向预置的导丝方向切割疤痕组织,一般以电切易掌握,小心向输尿管方向深层切割,出现出血时必须凝血止血彻底。在接近逆行插入的导丝时可以用钳或镜尖本身轻轻的推动肾于疤痕处,X光透视下可见金属导丝有“隔墙”晃动的现象,可明确方向,输尿管镜直视下继续切割,可在疤痕的深部找到导丝或导管的一端,只要找出其中一根则可以拔出肾造瘘口,完成闭锁复通的第一步。以下方法同前所述进行。12、当疤痕狭窄段切除使管腔足够大时,则可以通过造影了解扩张情况,必要时可结合气囊扩张,顺行沿金属导丝推入气囊导管,一般采用高压达15大气压以上,扩张至F14~16的气囊导管,扩张须缓慢加压。扩张后输尿管镜可完全跨过该段,顺利达输尿管上段,此时可以置入猪尾管至膀胱,最好能置入二条以上,也可以置入“海马状”支架管,其膨胀段置于输尿管肾盂处。镜下观察其肾盂肾盏以及支架管位置,重新肾造瘘引流。13、狭窄闭锁段较长疤痕较严重,虽然经切开或扩张后,一般难以达到理想的引流,也有经验证明在以后肉芽疤痕等增生,使管腔重新变窄。因此,有学者提出放置记忆金属网状支架的方法。网状支架呈管状,由镍钛合金编织而成,进口的产品较昂贵,国内替代的产品只是其十分之一价钱,直径约6~10mm,太小不足以撑开坚硬的疤痕,长度需按实际情况而定,一般应超过狭窄段0.5cm。14、放置网状记忆合金支架的要点:1)金属导丝已全程贯通整个肾盂输尿管,从肾造瘘口至尿道外口全程均可以拉直。2)狭窄闭锁段已完成扩张,无明显的出血和感染存在,如有出血撕裂或感染存在,放置的效果不佳。故可先放普通双猪尾管支架,使以后再放永久的网状支架。3)选取合适长度和直径的支架,先行以冰盐水浸泡使之复软而整形,小心摄细置入释放器中,释放器内特制的管鞘(F12)及推顶芯构成,安置时需将肾造瘘口引出的金属导丝引于其中央。4)X光透视下将释放器推入至狭窄段,从侧管注入造影剂以帮助定位,推顶芯顶住网状支架并固定,释放器的管鞘向后退出而非推顶芯向前推顶!此时渐渐的释放出金属网状支架,X光下可见支架逐渐打开,在撑开不超过1/2时,仍可以通过释放器调整支架位置准确,一但撑开超过1/2时,则网状支架自然撑开固定不易推动。完全释放后退出释放器,用输尿管镜可以观察支架位置,还可以通过撑开的支架向输尿管远端入镜。5)疤痕严重,或未能充分扩张的狭窄段,在置网状支架后,X光下可先支架撑开呈腰鼓状(两头宽,中央窄)呈受压状,但在其后约3~4周,由于自身张力作用,蜂腰征消失而呈完全撑开状。6)为了减少组织水肿和增加引流效果,在网状支架中央沿金属导丝置入一条双猪尾管有一定帮助,而且有预防肉芽组织从网眼向管腔内生长,重新封闭管腔的作用。作用曾有个例,后经电灼切除新生肉芽后使管腔复通。观察发现以激光或电灼后的疤痕不易被肉芽组织封闭。7)在放置好网状金属支架后,需重新肾造瘘,术后引流3~9天,肾造瘘管造影可能发现UPJ狭窄处水肿引流受阻的现象,可假以时日观察之。夹管试验无异常,则可拔除肾造瘘管,病人经抗炎处理伤口愈合后,出院观察,必要时口吸强的松减少疤痕肉芽组织的增生。(七)扩张术后的观察与随诊 由于输尿管狭窄闭锁的腔内泌尿外科技术处理是全新的一种方法,需加强术后的随诊,定期了解患者肾脏引流情况,肾功能情况及有无感染和结石及时予以处理。 尿常规、尿细菌培养、肾脏B超、同位素肾扫描、IVP或逆行尿路造影都是常规选用的随诊检查方法。*各种扩张方法的成功率在50~90%之间,如发现有重新狭窄或肾积水有加重的情况,则需要作第二期的扩张处理,其方法视实际情况在以上各种方法中选取。*留置2条双猪尾管的方法有利于第二次的扩张和置管,有利于换管的进行。*第二次的扩张一般采取逆行输尿管镜的方式,成功率较高,但仍需继续内置引流管与观察。*如发现网状支架肉芽生长重新梗阻者,因而撑开潜在管腔较大,易于插入导管或入镜,直视下用电切、电灼或激光烧灼去除肉芽组织,有经验证明可以通过此种方法治疗效果明确,还可以通过网状支架入镜达肾盂取出肾内结石。*一但肾积水严重或有感染积脓迹象,可重新作PCN肾微造瘘,有病例提示反复感染导致肾功能严重受损,需手术摘除患肾的可能。TURP技术一、概述 TUR技术已有70年的历史,是切除器械的设计、改革与发展的历史,从20世纪初young设计的尿道切除器到Collings(1923)采用高频电流电丝作切割刀,Iglesias(1975)设计连续灌洗式切除镜。随着器械的改善,这种技术得到进一步推广。在我国由于受器械设备的限制,到80年代初才开始采用经尿道前列腺切除术,此后,随着器械设备的改善及技术的推广,TURP迅速在全国各地普遍开展,手术死亡率低于0.5%。 TURP技术要求较高,在1992年以前,一般认为至少应有100例的实际操作经验,才能达到满意的效果,在技术尚未达到十分熟练的程度前,应选前列腺少于50克的病例进行为宜,随着内窥镜监视摄像系统的应用,为教学提供了便利,掌握此技术的时间大大缩短,更利于开展临床研究的经验交流。二、手术适应症与禁忌症 (一)适应症1、有前列腺增生梗阻引起的症状与体征(与开放手术相同)2、患者能承受TURP手术,TURP手术较开放手术切创造前列腺对病人打击小,痛苦少,恢复快等优点,对施行开放术有一定危险性的病例,经充分准备,有可能承受TURP手术。 3、手术宜在60~90分钟内完成切除的中等度BPH(、肺部感染、肺功能显著减退;(3)严重的肝、肾功能不全;(4)全身出血性疾病;(5)严重糖尿病;(6)装有心脏起搏器的患者。2、局部病变:(1)腺瘤太大(>60克以上);(2)严重的尿道狭窄;(3)急性泌尿生殖系感染;(4)合并巨大膀胱憩室或继发多枚较大的膀胱结石,需开放手术一并处理者;(5)合并浸润性膀胱肿瘤者;(6)髋关节病变不能采用截石位者;(7)膀胱容量过少(人,或肿瘤病人使用过的器械(扩张器、输尿管肾镜、肾镜、钳)应先用1%强力消毒净浸泡30分钟,冲洗清洁。 (2)各类设备的维护1、内窥镜及取石钳经初步消毒,清洁后,用软布把镜体及钳体抹干,再用虹吸机把镜腔内及关节、接头内水分彻底吸干,晾干后在关节处涂上去防锈油备用。2、纤维导光束使用后用75%酒精纱布抹去血迹及污迹,环形盘放好,福尔马林薰蒸灭菌后使用,注意盘放时环形直径要大于15cm,不可成角对折或扭曲。3、腔内气压弹道碎石机使用后,应将余气排尽,使压力为零。碎石杆手把与碎石杆用75%酒精纱布擦干净备用,福尔马林薰蒸消毒灭菌后使用,碎石杆手把连线应环形盘放,勿成角对折摆放。4、电视监视系统、光源等放置在专用架上,使用前抹去表面灰尘,使用时注意保持良好的散热条件,手术后抹净外壳用布复盖好,注意要保护好接头及盘放好连接用的电线在固定位置上。四、腔内泌尿外科设备的管理由于设备种类多,部分是精密光学仪器,且附件多,最好能做到专人管理,手术后及时清洗、消毒、定位放置,避免碰撞损坏,并注意通风防潮、防尘,以提高使用效率。附:腔内手术器械基本配置实例1、尿道、膀胱及前列腺手术器械F19~F23膀胱镜鞘 1~2支(国产或进口)闭孔器 一支5°、12°或25°、70°尿道、膀胱镜各一支单通道操作通道连接器 一支双通道可调节操作连接器 一支250W金属卤素光源 一部导光纤维束 一条封帽 若干膀胱活检钳 1~2把膀胱导物钳 1~2把输尿管口剪 1把尿道探子F14~F26 一套切割镜外鞘 一套切割镜内鞘 一套被动式或主动式操作把手 一套300W以上高频电刀 一套2、电视输尿管镜腔内碎石基本配置8/9.8Fr.10°纤维输尿管镜 一把鳄嘴型取石钳,5Fr 2把APL型气压弹道碎石机 一台腔道窥镜灌注泵 一台250W以上冷光源 一台纤维光导束 一条电视摄像系统 一套低顺应性球囊扩张导管 一条超高压球囊扩张导管 一条指针式高压注射器 一个斑马导丝,0.035寸 一条双猪尾巴管 若干套石网篮 1~2个经皮肾穿刺微造瘘管 一套(由F6~F18连穿刺针共八支) 经皮肾镜术与输尿管镜术的合并症 腔内泌尿外科技术虽然是微创外科,对病人打击较少,但毕竟是一项手术,仍然有一定的手术合并症。一.术中合并症经皮肾镜术:1、出血 由于肾内血管分布,穿剌造成的肾内动静脉损伤,以及在造瘘通道扩张时,造成的肾盂及肾盏撕裂引起出血。2、收集系统撕裂伤,引起UPJ、肾漏斗部狭窄、闭塞。3、尿外渗 撕裂或灌注液高压造成 输尿管镜术:1、出血 输尿管镜机械性对输尿管壁的损伤,或导丝,导管误伤,体内碎石时创伤造成。2、粘膜下损伤。3、输尿管壁撕裂伤4、尿外渗。5、输尿管内粘膜撕脱伤。二.术后合并症经皮肾镜术:
六安市中医院泌尿外科 王传圣 经皮肾穿刺造瘘术(percutaneous nephrostomy , PCN) 在泌尿外科有着广泛的应用, 如上尿路梗阻的引流, 尿瘘、尿外渗以及出血性膀胱炎的尿流改道, 为经皮尿路结石取出及其他内镜操作提供操作通道等。本文就经皮肾穿刺造瘘术作一综述。1 历史 1955 年Goodwin 提出经皮肾穿刺造瘘的方法, 即X 线定位盲穿PCN 技术; 1965 年Bartley 提出Seldinger 法X 线透视定位PCN 技术; 1976 年Pederson 提出超声引导下PCN ; 1977 年Haaga 提出CT 定位引导PCN; 1981 年Pfister 提出Trocameedle 技术、Segal 提出Catheter needle 技术; 1983 年Hunter Lawson 提出逆行径路穿刺法、Claymen 提出气囊一步扩张法。1992 年我国李逊与吴开俊等最早开展经皮肾微造瘘、输尿管镜碎石取石术[1]; 1998 年吴开俊与李逊等提出多通道经皮肾穿刺造瘘术[2] 。随着一次次的技术革新和设备进步, 这项技术越来越准确和安全[3,4]。2 定义 随着PCN 技术的发展完善, 美国心血管和介入放射协会( society of cardiovascular and interventional radiology ) 实践标准委员会也制定了新的诊断改善指导方针, 对PCN 和相关技术作出新的定义[5] : (1) 经皮肾穿刺造瘘: 在影像学检查指导下向肾集合系统内置入导管; (2) 成功的经皮肾穿刺造瘘: 置入合适口径的导管使肾集合系统能得到充分引流, 或者成功地扩张通道以便由此瘘管进行介入治疗。 3 方法 X 线透视下和B 超引导下为常用的穿刺引导方法。3. 1 麻醉与体位: 病人俯卧, 腹部垫枕, 以限制肾脏随呼吸活动。因病人手术体位的关系多选用持续硬膜外麻醉。3. 2 穿刺入路: 常规选择12 肋缘下肩胛下角线与腋后线之间的区域为进针区域, 通过肾后外侧经肾实质进入收集系统, 避免直接刺入肾盂。因为直接穿刺肾盏在扩张时易损伤肾血管, 通道的建立亦难于成功。若为结石患者为取石而行PCN 者, 结石在肾盂的选择经下盏或中盏进入, 结石在中盏的选择直接穿入, 上盏和下盏的结石可选择经下盏穿入多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两条或三条穿刺造瘘通道。3. 3 显示收集系统3.3.1. B 超引导: 收集系统有明显积水时, B 超能清晰显示其断面。但收集系统扩张< 2 cm 者B 超准确稳定地显示收集系统断面的难度明显升高, 穿刺难度也明显升高,通过逆行插管制造人工肾积水可有效解决该难题[6] 。3.3.2 X 线透视下引导: 进行穿刺前要辨认穿刺目标, 需要显示收集系统。显示的方法有两种: (1) 静脉肾造影, 手术时从静脉注入造影剂, 待肾脏收集系统显影。此方法方便, 但在肾功能不正常时显露不清, 而且显露时间较短。(2) 输尿管逆行插管注入造影剂, 能清楚显示收集系统并适当扩张, 有助穿刺成功, 并可根据需要多次重复注入造影剂, 将收集系统显示清楚[7] 。3.4 建立经皮肾穿刺造瘘通道: 在已选好的穿刺点皮肤上做一小切口, 用带针芯的穿刺针按拟定位置刺入收集系统,取出针芯, 见有尿液流出为穿刺成功。将导丝经针鞘插入肾收集系统, 最好能进入输尿管内, 这样导丝在扩张通道过程中不易脱出和扭曲。放置好导丝后, 退出针鞘, 扩张穿刺通道后留管。扩张操作注意以下几点: (1) 由手术者操作, 一手轻拉固定导丝, 使导丝保持一定张力, 一手执筋膜扩张器进行扩张。助手仅协助固定导丝和递送。(2) 筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。(3) 筋膜扩张管来回旋转, 边旋转边推进, 使筋膜扩张器达到设定的深度。(4) 筋膜扩张器达到设定深度, 应有尿液或液体流出[2] 。4 X 线透视引导和B 超引导优缺点比较 X 线透视引导的优点是: 定位准确, 图像清晰。缺点是: 仅能提供平面图像, 上下位置关系精确, 但前后位置关系基本上靠经验来确定; 需注射造影剂显示肾集合系统, 这对肾功能损害的病例有一定的风险; X 射线对人体健康的影响较大; X线定位需要X 线C 臂机, 这在一定程度上限制了PCN 术在临床上的开展。 B 超定位经皮肾造瘘术临床早有报道[8] , 优点是: 能清晰显示肾脏的上、中、下盏, 能同时显示结石和结石所在的积水小盏; B 超在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离, 为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据; 能连续实时监测扩张过程及扩张器械在肾内的位置,增加了经皮肾穿刺的灵活性和准确性, 减少了穿刺扩张通道的失血量; 对人体健康无损害。缺点是: 与X 线定位相比,B 超定位图像清晰度不如X 线图像, 对技术要求较高; 对无肾积水的肾结石的病例, B 超定位穿刺较困难; 不能清晰显示扩张器尖端, 容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤甚至穿孔[9 ,10 ] 。5 适应证5.1 尿路梗阻: PCN 最主要的适应证是泌尿系梗阻, 结石、肿瘤、医源损伤等是引起梗阻的常见原因。多数患者就诊前对梗阻一无所知, 直至出现氮质血症或泌尿系统感染、败血症才引起重视, 或偶然体检影像学发现[5 ,11 ,12 ] 。PCN不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复, 而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿p H 值、尿比重、尿生化, 以及B 超测量肾皮质厚度, 动态监测其形态和功能变化, 以指导进一步治疗。对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间[13 ] , 对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者, PCN 解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流[14 ] 。5.2 积脓或肾积水感染: 病人常有腰痛、发热和影像学梗阻表现, 尿路结石占梗阻原因的50 %以上, 易患革兰阴性杆菌败血症, 首要的问题是尿液引流。PCN 的作用在于:引流脓液或积水, 引流液培养直接获得重要的细菌学信息以指导治疗, 控制感染, 抢救、保护肾功能[15 ] 。临床上常见急性梗阻性脓肾, 尤其是老年患者全身情况差, 容易迅速发生感染中毒性休克, PCN 以微创的形式迅速解除感染的威胁, 为二期手术提供条件和依据[16 ] 。5.3 尿外渗或尿瘘: 尿外渗和尿瘘存在时, 尿液的通畅引流或完全性的尿流改道是减少外渗、促进瘘口愈合的关键。某些肾、输尿管损伤可能由于各种原因未能一期处理, 形成尿囊肿或尿瘘, 肾盂穿刺造瘘引流是其处理的第一步, 也是非常重要的一步[17 ] 。5.4 进行其他操作或内镜检查[5 ] :5.4.1 经皮肾造口取石: PCN 是经皮肾镜、输尿管镜取石必不可少的技术和术前准备, 国外一些专科医院50 %的PCN 用于取石。5.4.2 向集合系统内注入药物: 用于某些肾、输尿管结石的溶石治疗及灌注卡介苗治疗上尿路移行上皮肿瘤等。5.4.3 其他: 不适宜行逆行输尿管插管或逆行输尿管插管失败时的输尿管置管, 以及取异物, 如断裂或移位的输尿管导管。5.5 出血性膀胱炎的尿流改道: 移植肾的PCN 与自体肾的应用大体一致, 有时PCN 可以作试验性治疗, 用于鉴别梗阻或者排异反应引起的肾衰。概括起来PCN 适应证包括:尿路梗阻合并或无合并感染、结石、内镜或其他操作前准备、药物灌注或化疗、尿流改道。6 禁忌证[1 ,18 ] PCN 的禁忌证为: 难以纠正的严重的凝血机制障碍(肝功衰竭或多系统脏器功能衰竭) ; 脊柱严重后凸畸形, 不能俯卧者; 严重心脏疾病和肺功能不全, 无法承受手术者;未纠正的重度糖尿病和高血压患者; 极度肥胖, 腰部皮肾距离超过20 cm 以上, 建立皮肾通道有困难者; 服用阿司匹林、华法令等药物者, 需停药3~4 周才可以进行手术; 疾病晚期或濒死。 如患者并有严重的代谢失调、高钾血症、代谢性酸中毒应予纠正, 以免心律失常或心脏停搏等。 患者的年龄并不是限制PCN 的因素。PCN 用于小儿甚至婴儿也有相当高的安全性。有报道1 组平均年龄3.4 岁,最低体重12 kg 的小儿, 在镇静麻醉下成功地完成PCN 而没有严重并发症[19 ] 。7 并发症及处理 一般来说, PCN 比较安全, 手术死亡率约为012 %。根据预后将并发症分类, 重要者为导致须住院治疗, 或延长住院时间, 提升护理级别, 永久后遗症或死亡; 次要者为除重要并发症外按医疗程序须住院观察者[18 ] 。重要并发症发生率约为4 % , 次要并发症发生率约为15 %; 二者加在一起发生率约为19 %[5 ] 。7.1 出血、肾周血肿、血尿: PCN 术后一般都有轻微出血, 以肉眼血尿多见, 多数在1 周内消失。穿刺时选择肾相对无血管区, 可以在很大程度上降低出血发生率, 而且造瘘管本身对肾组织的压迫可以限制出血。若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30~60 min , 出血一般可自行停止。极少数病人由于血管损伤发生严重出血, 需要输血、选择性血管栓塞, 甚至手术止血。部分病人可出现肾周血肿, 因一般无症状和进展, 故不需要特殊处理[11 ,12 ] 。对于有穿刺指征的病人, 仅有凝血酶原时间和部分凝血活酶时间异常并不会导致出血发生率的明显增高, 除非合并活动性肝脏疾病、凝血功能障碍、近期使用华法令和肝素、血小板低于100 ×109 / L[20] 。遇到这种情况需先改善肝功能、凝血功能、停用华法令和肝素、提升血小板后方可施行PCN。7.2 感染、发热: 施PCN 术的病人都有潜在感染的可能,肾移植术后者感染机会更大。引致发热的原因除因尿路已存在的感染外, 可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。发热一般在48 h 内消退。PCN 术前有必要预防应用抗生素。7.3 与导管有关的并发症: PCN 术后1 周之内, 窦道未形成之前, 造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入, 所以此期间务必加强造瘘管的护理。此外, 造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。一般3 个月左右须更换导管1 次。7.4 损伤邻近脏器: 胸膜损伤可造成气液胸。在12 肋下穿刺造瘘极少发生气、液胸, 除非穿刺针进入过高。在呼气末闭气后入针可减少胸膜损伤的机会。即使经过胸腔, 只要术后置合适的造瘘管, 仅有少量气、液进入胸腔, 均可自行吸收。腹腔脏器损伤主要有肠和肝脾的损伤, 虽然出现机会不大, 但如不警惕, 可致严重后果。术中穿刺定位要准确, 入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。术中密切观察病人全身情况和腹部情况, 及早发现和处理并发症, 必要时须开放手术。7.5 肾集合系统穿孔和撕裂伤: 肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防, 关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症, 只要不是十分严重, 出血不多, 置双J 输尿管支架和肾造瘘管即可。7.6 肾脏穿通伤: 通常保守治疗可以止血, 若出血严重,病人生命征出现早期变化, 须尽早开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术。7.7 肾动静脉瘘: 可介入放射行选择性肾动脉栓塞术, 效果良好。7.8 肾盂输尿管连接处狭窄: 可以行开放性肾盂成形术[9 ] , 也可以3~6 个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。7.9 尿外渗: 多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。少量尿外渗一般不用处理, 可自行吸收, 大量须作肾周引流。肾积水严重的病例, 术后如拔除造瘘管时间太早, 可因肾皮质较薄失去收缩功能, 瘘口不易闭合而致尿外渗, 一般宜在术后7~10 d 拔管。术后B 超检查, 如发现肾周液性暗区, 可穿刺抽液或置引流管。7.10 迟发出血: 量可在200~500 ml 以上, 多发生于术后8~12 d , 病人常有肾结石感染或开放手术史。本次术中损伤出血较明显, 伴有患侧肾胀痛和腰痛, 膀胱被血块堵塞甚至填塞, 继而发热畏寒等, 出血量大者甚至可出现休克症状。应立即采取制动、抗休克处理, 清理膀胱血块, 冲洗膀胱。如出血不能控制, 应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞, 可收到立竿见影的效果。7.11 其他: 造影剂外渗等。 总之, PCN 为泌尿系统疾病的微创治疗开辟了新的途径, 其操作技术和材料设备还在不断地完善更新, 以使这一技术能够更广泛更安全地应用。参 考 文 献1李逊1 微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)。 中国现代手术学杂志, 2003 , 7 (5) : 338-344.2李逊, 吴开俊. 多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾石. 中华泌尿外科杂志, 1998 , 8 (19) : 469-470.3李逊 吴开俊 单炽昌. 经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石 中华泌尿外科杂志,1995,16(7):426-4284薛蔚, 张进. 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六安市中医院泌尿外科(237006) 王传圣【摘 要】 输尿管结石是泌尿系统的常见病之一,采用泌尿系超声、腹部平片、静脉肾盂造影等目前诊断输尿管结石的常用手段对于临床上一些输尿管结石的确诊,难度仍比较大。而螺旋CT技术的发展,为诊断输尿管结石提供了更快,更安全,更精确的方法。国内外已经有大量的研究者对此进行了报道,本文就螺旋CT在输尿管结石诊断中的应用作一综述。【关键词】 输尿管结石 , 螺旋CT 输尿管结石是急诊外科中最常见的疾患之一,传统的检查方法是腹部平片和静脉输尿管造影,近十几年来也用B超,常规CT和MRI,各种方法各有优势和受限之处。螺旋CT自问世以来因具有明显的优越性:扫描速度快、一次屏气可扫完所检查部位、快速薄层重建,并可根据需要以轴位图像开始,进而运用三维立体图像对不同部位的病变进行立体对照追踪观察。一系列三维数据的交互式浏览和任意方向的多平面重建图像,可大大提高对细小、疑难病变的诊断水平。重建图像不受呼吸气、肠胀气及肥胖等因素的干扰,是对泌尿系统影像检查方法新补充,可为输尿管结石提供新的大量可靠、极有价值的诊断依据而日益受到重视和欢迎。螺旋CT诊断输尿管结石的工作原理及其优势 螺旋CT扫描即X线管及探测器连续360°旋转,检查床恒速前移使X线焦点相对患者作螺旋运动获得的容积扫描。此项检查有以下特点:(1)患者一次屏气可完成多个平面连续性扫描,无层面遗漏,并在可疑病变部位进行多层面及三维重建成像,提高了对病变的诊断率。(2)准确显示结石位置和大小,指导临床制订治疗方案。(3)检测输尿管结石只需平扫,不必使用造影剂增强扫描。对碘过敏和肾功能严重受损的患者仍可采用此项检查。所获得的容积扫描经三维立体成像处理后,可得到像静脉造影一样的图像。(4)螺旋CT可检测出透X线、CT值>200HU的阴性结石,如胱氨酸、尿酸和黄嘌呤结石,并可根据结石密度采用适当治疗措施。如输尿管下段低密度结石可采用体外冲击波碎石,输尿管下段高密度结石采用输尿管镜激光碎石。约28%的急性腰腹痛患者是由于泌尿系以外疾病所致。螺旋CT可发现引起急腹症的其他系统疾病,如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹主动脉瘤破裂等。(6)检查速度快,可在5min内完成全部检查,缩短急诊患者检查时间,减少放射线照射。 多层螺旋CT的日益普及,使螺旋CT的优势更加明显。(1)与单层螺旋CT相比,多层螺旋CT的扫描速度成倍地提高。扫描速度的加快同时提高了时间分辨力,自主和不自主的运动伪影(如肠蠕动、呼吸、心跳)明显减少,患者屏气时间减少。(2)提高了Z轴上的空间分辨力,薄层扫描降低了部分容积效应,增加了诊断的准确性。降低了图像噪声,对多层成像系统来说,球管旋转1周可完成较长范围的数据采集,在不增加辐射剂量的前提下可提高球管的电流,从而降低了噪声,可获得更好的图像质量。这对薄层大范围的扫描是很必要的。(3)多层螺旋CT用同样的层厚,同样的时间,扫描范围可较单层螺旋CT成倍扩大。 (4)增加了扫描时血管内对比剂浓度。对动脉、静脉富血管病变的显示更加清晰,对输尿管亦同样有较好的成像效果。(5)采用了智能滤过技术,自动毫安调制以及侧位定位等,降低了患者的受照剂量。螺旋CT平扫在诊断输尿管结石中的应用 与传统的检查手段相比,螺旋CT对输尿管结石的敏感性及特异性都比较高。大量的报道显示螺旋CT诊断输尿管结石的敏感性和特异性分别超过了95%和96%,而KUB诊断输尿管结石的敏感性仅为45%,特异性仅77%,B超诊断的敏感性为79%,IVU为52%,可见螺旋CT诊断输尿管结石优于其他检查方法【1】。孙中义【10】等通过对81例输尿管结石患者进行回顾性分析,81例均采用西门子SOMATOMPlus4型CT机,作输尿管全程式或选择性扫描, 81例患者共查出输尿管结石96枚,71例为单侧;其中35例行静脉和逆行输尿管造影,仅9例显示有一侧输尿管扩张和肾盂积水;81例均做B超检查,6例可疑结石,75例为阴性。81例均行腹部X线平片检查,3例可疑结石,78例阴性。他们认为采用KUB加IVP检查输尿管结石能检出90%的结石,B超检查也是临床中较为常用的检查手段,但上述检查方法受诸多因素影响,易造成漏诊或误诊。而采用螺旋CT检查,几乎不受呼吸影响,加上丰富的脂肪组织对比衬托,显示良好,如能增强扫描,可排除腹腔后腹膜部异常影像干扰,克服了常规方法诸多缺点,有方便、快捷、不需要特别准备、不增加患者痛苦等优点。 急性输尿管结石是泌尿系统的常见病,对于以急性肾绞痛和血尿为临床症状的输尿管结石的诊断,螺旋CT是最为有效的方法【2】。临床常以X线平片来确诊。由于小的结石易被肠气或粪便等掩盖,且阴性结石常规平片不显影,其检出率较低,而螺旋CT连续容积扫描不间断,分辨率高,不受前后组织重叠影响,其检出率明显高于X线平片。宋春仙【6】对28例急性肾绞痛的患者行螺旋CT平扫,对结石的敏感性为100%,其中结石位于输尿管上端2例,中段4例,下段22例,其中18例位于输尿管膀胱入口处。28例患者中,26例为单发,2例合并肾结石,全部患者合并不同程度肾盂积水及近段输尿管扩张。他认为螺旋CT扫描速度快,图像清晰、不遗漏小病灶,是急性输尿管结石安全、迅速、无创伤的有效诊断方法。螺旋\\\\"ct还可以发现引起腰腹部绞痛的其它疾病如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹主动脉瘤破裂等疾病【14】,提供了鉴别诊断的依据。螺旋CT三维图象重建在诊断输尿管结石中的应用 螺旋CT由于是容积扫描,扫描速度快,抗干扰强并可迅速进行三维图象重建,从多角度观察以确定结石与输尿管的关系,被认为是目前诊断输尿管结石的最好方法之一。多种图像重建方法的比较 多层螺旋CT的工作站拥有强大的后处理功能,数据采集后送到工作站,可进行各种的重建工作,主要的重建方法有:(1)多层平面重建(multiplanar refornation,MPR).操作简单省时,是常用的重建方法;(2)遮蔽表面显示(shaded surface display,SSD).能完整展现解剖结构的三维形态与空间位置关系,立体感、真实感很强,尤其适合显示复杂区域解剖结构关系;(3)最大密度投影(maximum intensity projection,MIP).可以沿某轴位作任意旋转、重建多角度连续观察感兴组织器官的三维解剖结构;(4)曲面重建(curved planar refornation,CPR).是MPR技术的改进、延伸与发展,能够使走行迂曲甚至在不同平面的同一脏器重建、展现在同一平面上。对输尿管结石一般采用MPR法【15】,根据诊断需要任选另外3种方法或其中的一种重建。 螺旋CT结合三维重建图象可全面、立体、直观地显示输尿管结石及梗阻扩张的程度,在诊断和鉴别诊断方面具有重要的临床价值【11】。王学淳【7】等人对42例输尿管结石的患者采用SomatomPlus4螺旋CT扫描机,层厚5~8mm,螺距1.5,病变部位加扫2~3mm薄层,全部病例均行多平面重建(MPR),包括矢状面、冠状面和任意角度的斜面重建进行观察,明确定位、定性、定量的患者为40例(95.3%);B超确诊输尿管结石6/42例(14.3%);B超报告肾盂、输尿管扩张,未能报告梗阻原因及是否有输尿管结石的33/42例(78.6%);3例 (7.1%)未见异常。耿才正【8】等对11例患者行全输尿管非增强螺旋CT扫描,并行冠状及矢状曲面重建。重建图象均清楚地显示输尿管全程。其中10例示结石位于输尿管腔内,同时显示结石大小、形态、位置和输尿管梗阻扩张程度及范围,1例同时显示合并两肾结石。游瑞雄【9】对临床主要症状为腰痛、腰酸、血尿,病程3d~13年的34例患者行全输尿管平扫或/和肾动脉期、肾实质期、排泄期全输尿管扫描,扫描后采用三维后处理技术包括多平面重组(包括斜面及曲面重组)、容积重建、最大密度投影等多种方法进行三维图象重建。结果表明所有结石均清楚显示,平扫为输尿管管腔内致密影,MPR图像结石呈梭形或不规则形,与输尿管走形方向一致,上方输尿管有不同程度扩张,可见边缘征,容积重建时结石被掩盖而未能显示,但可通过改变MIP图像亮度而清楚显示。螺旋CT与常规影像学检查的比较 B超检查是输尿管结石的筛选性诊断方法,但输尿管缺乏一个“声窗”作为衬托结石的背景,同时受肠道内气体的影响,检出效果不佳,而且有时受操作者经验的限制,把肠道内光团误判为结石。KUB是诊断输尿管结石的最基本方法,通常X线平片的发现率仅为60%,阴性结石(草酸结石)不能发现。由于输尿管结石一般较小,加之来自脊椎横突和骨盆的遮挡因素,实际上在急性肾绞痛发作的输尿管结石病人中,50%的结石难以判明【1】。对于前瞻性的预测输尿管结石的自然排出率,腹部平片与螺旋CT无明显差别【5】。IVU具有显示结石和输尿管的特点,一直作为输尿管结石的例行检查,但同KUB一样,受结石成分、大小、肠道和骨骼的影响。IVU需注射造影剂,有引起急性过敏反应的可能,检查所需时间至少45 min,如显影不良,可能延长到1~2 h,延长了患者的痛苦,增加了在X线下的暴露时间。同时,肾绞痛患者会发生患肾一过性的功能降低,常规剂量的IVU检查,患肾一般不显影或显影极差。另外,血清肌酐>266mol/L的肾功能不全患者存在IVU禁忌。普通CT每两层扫描之间需耽搁5~10秒,而螺旋CT由于是容积扫描。扫描速度快,抗干扰强并可迅速进行三维重建,从多角度观察寻找结石与输尿管的关系。尤其适用于急性肾绞痛发作时其他影像学检查不能确诊的输尿管结石,且不受结石大成分、大小和部位及患者肥胖的影响,同时可以反映结石上方输尿管、肾盂积水和周围脏器情况。螺旋CT 也存在不足,普通螺旋CT 的检查的辐射剂量要明显高于IVU【3】,但低辐射螺旋CT 改善了这一状况。Weldon等【4】报告辐射性大概是 IVU两倍的低辐射螺旋CT (有效辐射剂量为2.8msv)对结石的敏感性及特异性分别为97%和96%,精确性为97%。综合考虑,他认为低辐射螺旋CT明显要优于IVU。输尿管结石在螺旋CT平扫中的表现 输尿管结石在螺旋CT平扫中表现直接征象为高密度影,同时伴有“边框征”(rim sign),因结石周围组织水肿而形成。间接征象包括肾积水,输尿管积水,肾周条索状表现,巨肾,输尿管周的水肿,双肾密度的不对称表现等【15】。有研究【12】指出输尿管结石患者出现输尿管积水的概率为82.7%;肾积水80%,输尿管周水肿59%,肾盂扩张57.2%。因此结合输尿管结石的间接征象有利于提高螺旋CT对输尿管结石诊断的精确率。盆腔静脉石在螺旋CT平扫上可以借助“彗尾征”(comet-tail sign)与输尿管结石鉴别,也有报道指出“边框征”。也可作为鉴别征象【13】。 总之螺旋CT检查为无创伤、无痛苦、基本不需肠道准备、诊断及定位准确可靠,是输尿管结石检出及定位的最佳手段,特别是临床疑及输尿管结石而空腹平片阴性或可疑者,应及时作螺旋CT检查,这对提高诊断准确性和病人的及时处理有重要意义。参考文献1王建新、刘乃波、鲍镇美,等. 螺旋CT诊断输尿管结石的应用价值(附25例报告). 中华泌尿外科杂志,2002,23(6):3402、Joel M.H, Teichman,M.D .Acute Renal Colic from Ureteral Calculus.Clinical practice,2004,350:684-693 . 3、Nazim A Ahmad,M Hammad Ather,Jeffrey Rees . 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王传圣 程华根 汪 勇 聂士富 李 磊作者单位:237006安徽省六安市中医院泌尿外科【摘要】 目的 探讨经闭孔无张力阴道吊带术(TVT-O)治疗女性压力性尿失禁(SUI)的临床疗效。方法 回顾性分析2例经临床检查诊断为重度SUI的患者。年龄37~66岁,平均51.5岁。病程20~30年,平均25年。结果 手术时间15~25min,平均20min,术中出血量均<30ml。术后1~2d拔除导尿管,2例均获得满意控尿。1例出现大腿根部酸痛,未做特殊处理,3天后症状自行缓解。未出现膀胱损伤或穿孔、吊带排异或伤口感染和阴道穿孔者,无排尿困难、尿潴留者。术后平均住院时间3.5d。全组均获随访,均无尿失禁复发和相关并发症出现。结论 TVT-O术简捷、微创,合并症少,疗效肯定,是一种治疗女性SUI安全有效的方法。【关键词】 尿失禁;压力性;无张力阴道吊带术;闭孔 中段尿道悬吊术治疗女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)的疗效已得到普遍认同。目前应用最多的悬吊术为无张力阴道吊带术(Tension-free virginal tape,TVT)。绝大多数悬吊带术(包括TVT、Sparc术等)术中均有损伤膀胱的危险。经闭孔阴道无张力吊带术(transobturator vaginal tape inside-out,TVT-O)是改良后的吊带术式,术中无需做膀胱镜检查,具有更加简捷、微创、并发症少的特点。我院自2006年2月至2006年11月采用TVT-O术治疗女性压力性尿失禁2例,疗效满意,现报道如下:资料与方法一、临床资料 本组2例。年龄37~66岁,平均51.5岁。病程20~30年,平均25年。2例均无盆腔手术史。临床表现均为重度SUI,2例病人均于术前检查:膀胱顺应性正常,无残余尿;膀胱容量380~460ml,平均420ml。2例行诱发试验和膀胱颈抬举试验均为阳性。二、手术方法 手术步骤为“内进一外出,经闭孔路径”。术前阴道灌洗3天。腰麻,患者取膀胱截石位,用标记笔平尿道口划第1条水平线,平行此线上方2cm处划第2条水平线,在该线与两侧耻骨支交点旁开2cm处分别标记出两侧TVT-O出口。尿道内留置F18号气囊导尿管排空膀胱。于阴道前壁距尿道外口1.0cm处作1.0cm纵形切口,将阴道壁与尿道之间分开,经此切口持解剖剪向两侧外上方锐性及钝性分离,解剖剪紧贴耻骨下支,绕到耻骨支后方,达闭孔膜,撑开隧道,置入翼状引导槽。采用专用TVT-O穿刺导针(强生Gynecare TVT闭孔系统)经一侧隧道进入,退出引导槽,转动手柄继续进针,突破闭孔膜,垂直刺向预先确定的TVT-O出口标记处,尖刀戳破皮肤,将穿刺针引出皮肤,血管钳夹住穿刺针尖部,退出手柄。同法穿刺对侧,避免吊带扭转。于尿道和吊带之间垫一把剪刀尖部,将吊带松紧度调整满意后收紧吊带,抽出吊带套皮,剪去皮肤外多余的吊带。4-0维乔线缝合阴道前壁切口,阴道内填塞碘伏纱条一块。无需膀胱镜检查。适当应用抗生素预防感染。术后6h患者即可进食。术后1~2d去除导尿管,试行排尿。术后1月内避免剧烈运动及性生活。三、术后随访 术后随访1~10个月,平均5.5个月。采用术后门诊复诊或电话询问方式进行疗效随访。随访内容为:有无尿失禁复发,有无尿瘘、反复尿路感当以及吊带尿道侵蚀等合并症和术后控尿情况。结 果 2例手术均顺利完成。手术时间15~25min,平均20min。术中出血量均<30ml。术中均无需膀胱镜观察。术后1~2d拔除导尿管,2例均获得满意控尿,诱发试验阴性。1例出现大腿根部酸痛,未做特殊处理,3天后症状自行缓解。未出现膀胱损伤或穿孔、吊带排异或伤口感染和阴道穿孔者,无排尿困难、尿潴留者。术后平均住院时间3.5d。全组均获随访,均无尿失禁复发和相关并发症出现。讨 论 国际尿控协会(ICS)规定:压力性尿失禁(SUI)的症状为当用力、打喷嚏、咳嗽等腹压增高时出现的无法控制的尿泄漏。在西方国家,SUI总体发病率高达30%~60%。SUI好发于中老年女性,它是由盆底肌肉筋膜组织松驰、膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力降低导致的排尿功能障碍。此外,雌激素水平降低以及尿道固有括约肌缺乏、女性尿道较短等也是女性易患SUI的重要因素。SUI对患者的心理、日常生活、工作、社交活动,甚至性生活都有很大的影响。 基于Delancey在1994年提出的“吊床假说”,即阴道前壁、盆内筋膜、肛提肌等形成吊床样结构,对尿道进行支撑,对女性SUI的治疗应着眼于重建尿道支撑组织。1996年Ulmsten等首次介绍无张力阴道吊带术(TVT)。TVT术治疗女性SUI的原理就是患者腹压增高时,吊带被动性阻止向下移动的尿道,使尿道内压增高,并超过膀胱压力,阻止尿液外溢。由于该手术较以往治疗方法简单且侵入性小,住院时间短,故推广迅速。但随着这一手术的不断推广,有关手术并发症的报道也日见增多,如膀胱穿孔、神经、血管以及肠道损伤等。且由于手术需要穿过耻骨后间隙,对有过盆腔手术史者需慎用,避免造成肠道或盆腔脏器的损伤。 2001年Delorme首先报道了改良的经闭孔尿道吊带术——TOT,即经双侧大腿根部皮肤入,绕闭孔出阴道前壁切口的尿道悬吊术。有学者通过尸体解剖发现TOT技术导致神经或血管损伤的风险很小,且无需膀胱镜检查,但仍然存在阴道、膀胱和尿道损伤的风险。2003年de Leval又提出了“内进-外出”的经闭孔尿道吊带术——TVT-O,即将弧形穿刺针经阴道前壁切口分别绕两侧的耻骨支,从闭孔内侧面穿入,从双侧大腿根部穿出。研究表明,TVT-O可以将尿道、膀胱损伤降至最低,几乎无闭孔动脉损伤的可能,且疗效与TVT相似。本组TVT-O手术时间平均20min,出血极少而且无需膀胱镜观察,无膀胱穿孔、吊带排斥和阴道穿孔及术后排尿困难等并发症,结果与文献报道相似。本组1例出现大腿根部轻度不适,可能与穿刺过程中刺激相关肌肉组织,导致肌痉挛所致,无需特殊处理,经卧床休息后自行缓解。 在TVT-O的操作规程中我们的体会是:①切开阴道前壁时当心切入过深而损伤尿道,而分离阴道前壁组织太薄又会影响局部愈合;②解剖剪向两侧外上方建立隧道时,扩张隧道不宜过宽,控制在直径0.5cm左右即可;③转动手柄穿刺时应将穿刺针紧贴耻骨支从闭孔内上方穿出,以避免损伤闭孔神经和血管;④调整吊带张力是手术成功的关键步骤,一般吊带与尿道之间保持约1cm宽度为宜,大致相当于解剖剪刀头的宽度,宁松勿紧。 本组结果提示,TVT-O具有手术简单、创伤小、并发症轻等优点。只要严格按照其操作规程进行手术,则并发症极少。由于TVT-O无需膀胱镜检查,使得其更有利于妇产科医生和无膀胱镜检查条件的医疗单位开展手术。TVT-O不经过耻骨后间隙的特点扩展了手术的适应症,有盆腔手术史者不再是手术禁忌。因此TVT-O值得临床推广。但本组例数及随访时间有限,远期疗效还有待进一步观察。参 考 文 献1. de Leval J, Waltregny D. New surgical technique for treatment of stress urinary incontinence TVT-0bturator: new developments and results. Surg Technol Int. 2005, 14:212-221.2. de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 2003, 44(6):724-730.3. De Lancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J 0bstet Gynecol, 1994, 170(6):1713-1723.4. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfuct, 1996, 7(2):81-86.5. 陈忠,叶章群,杨为民等,经耻骨后及经闭孔无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁的效果. 中华泌尿外科杂志. 2006,27(5):321-323.6. Delorme E. Transobturator urethral suspension:mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol. 2001, 11(6):1306-1313.7. Bonnet P, Waltregny D, Reul O, et al. Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: anatomical considerations. J Urol. 2005, 173(4):1223-1228.8. Liapis A, Bakas P, Giner M,et al. Tension-Free Vaginal Tape versus Tension-Free vaginal Tape Obturator in Women with Stress Urinary Incontinence. Gynecol Obstet Invest. 2006, 62(3):160-164.9. Waltregny D, Reul O, Mathantu B, et al. Inside out transobturator vaginal tape for the treatment of female stress urinary incontinence: interim results of a prospective study after a l-year minimum followup. J Uraol. 2006, 175(6):2191-2195.